ETICA, COSTE Y CALIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA
THE COST AND QUALITY OF HEALTH ASSISTANCE: THE ESTHICS OF CHOICE JUAN ROVIROSA JUNCOSA Presidente de la Confederación Iberoamericana de Directivos Sanitarios Director Gerente del Hospital General Yagüe de Burgos
ENTORNO DEL EJERCICIO PROFESIONAL Demanda > Oferta Incremento del gasto sanitario por encima del Producto Nacional Bruto
BIOÉTICA
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL INCREMENTO DEL GASTO SANITARIO Envejecimiento de la población Incorporación de las nuevas tecnologías Aparición de nuevas patologías y enfermedades crónicas Incremento del nivel de exigencias y expectativas de la población
CONSECUENCIAS La Sanidad tendrá un mayor coste, a pesar de las iniciativas de mejora de la eficiencia. La problemática de la Financiación es cada vez mayor. Todos los gobiernos occidentales están llevando adelante reformas de sus Sistemas Sanitarios
SOLUCIONES GENERALMENTE PROPUESTAS Fijar un techo presupuestario para la sanidad Racionamiento y restricción de prestaciones sanitarias “Paquete básico de prestaciones”
CONSECUENCIAS ADVERSAS Y POCO OPERATIVAS 1.- Dificultad de aplicación por: Falta de información sobre las prestaciones que se están ofreciendo actualmente Falta de información sobre cual es el valor, en términos de resultados de salud y calidad de vida o de bienestar, de todas las prestaciones que se ofrecen a la población 2.- Impiden la utilización de las nuevas técnicas o prestaciones probadas o potencialmente beneficiosas 3.- No desincentivación del uso de las que son inefectivas
LOS GOBIERNOS DEBEN MARCAR LAS PAUTAS Los gobiernos tendrán que aceptar el hecho de que no pueden permitírselo todo: El gasto sanitario deberá equilibrarse estableciendo prioridades Muchos sistemas sanitarios nacionales, pretenden definir una lista de prestaciones básicas fundamentales, a cubrir por impuestos. Se está estudiando la posibilidad de establecer un sistema sanitario con dos niveles: un paquete básico y un sistema de seguro complementario En los países en los que se han hecho tentativas de establecer prioridades, el público no se ha demostrado aún preparado para aceptar limitaciones en la cobertura de los sistemas públicos de salud.
Las personas no relacionan necesariamente los impuestos con las necesidades de reducir los costes sanitarios
DECISIONES POLÍTICAS El movimiento consumista genera todo tipo de dilemas sobre los derechos de las personas, la autonomía del individuo y el dispendio personal. ¿Pueden los gobiernos simplemente limitar la sanidad a las prestaciones básicas y hacer que los individuos paguen de sus bolsillos las demás? ¿Podría existir una compensación, o satisfacer ciertos requisitos, para recibir las prestaciones sanitarias?
Hace falta convencer al público de que es necesario poner límite a lo que el Estado puede pagar y luego abrir un debate social sobre donde hay que marcar ese límite. Seguramente el límite lo fijará la presión social y no el gobierno o los agentes del sistema La Sociedad actuará oponiéndose a cualquier política de restricción, que afecte a los derechos asumidos colectivamente, y previsiblemente; los conflictos entre los intereses de la sanidad y las dificultades financieras del gobierno existirán y se perpetuarán.
DISYUNTIVA PROFESIONAL El médico se enfrenta a dos mensajes contradictorios que la sociedad lanza a su profesión: Los recursos sanitarios son escasos y es su responsabilidad administrarlos No se debe escatimar recursos para mejorar la salud Paralelamente los jueces y las leyes tienen muy claro, que ningún médico, puede aplear a consideraciones económicas para justificar el resultado de un mal tratamiento, negar una intervención médica; sin que importe cual marginal sea el beneficio.
Esta disyuntiva es difícil de resolver, no está resuelta en ningún país, y esperamos con nuestras propuestas, seamos capaces de avanzar en la búsqueda de un sistema sanitario que haga compatible los principios de equidad, solidaridad y accesibilidad, con los de la necesaria eficiencia; en la utilización de unos recursos que siempre estarán por debajo de la potencial demanda sanitaria.
CLAVES DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE EN EL MOMENTO ACTUAL Emergencia de los derechos de los pacientes
INFLUENCIA DE LA ECONOMIA EN EL AMBITO PRESTACIONAL Del numerus apertur al numerus clausus Demanda sanitaria ilimitada y oferta y recursos económicos limitados
CONFLICTIVIDAD DE LAS RELACIONES Y SUS JUDICALIZACIÓN Incremento de las reclamaciones Causas Aumento de la complejidad y del riesgo derivados de la tecnología sanitaria Configuración de los servicios sanitarios como bienes de consumo Cambios de mentalidad: búsqueda de la indemnización como último valor de una sociedad de consumo
ETICA DE LA ATENCIÓN SANITARIA Aspectos a considerar La indicación médica – principios de no maleficiencia y beneficiencia Las preferencias del paciente – principio de Autonomía Las consideraciones socioeconómicas – Principio de justicia El profesional tiene la obligación moral de buscar la excelencia
Aceptando la base de la Justicia Social y ante la incuestionable limitación de recursos debe exigirse: 1.- Que la gestión de los recursos sea eficaz 2.- Que no se permita el acceso más que a procedimientos claramente indicados 3.- Solo cuando estos dos sistemas de ahorro sean insuficientes en cuando puede aceptarse el racionamiento 4.- En Sanidad hay que aplicar también la evaluación de las consecuencias y el principio de la diferencia
El debate actual no está en sí es o no posible limitar las prestaciones, sino cuales han de ser los criterios utilizados, a fin de que el principio de justicia no resulte gravemente vulnerado
PROPUESTAS DE SOLUCION A) Una financiación adecuada y realista del sistema sanitario B) Una política científica en biomedicina que contribuya a mejorar la toma de decisiones en política sanitaria y en la práctica clínica
ACCIONES A EMPRENDER A.- Gestión de presupuestos B.- Gestión de Centros C.- Práctica Clínica
ACCIONES A EMPRENDER A.- Gestión de presupuestos No financiar con los recursos destinados a la sanidad, la provisión de aquellas prestaciones ineficaces y/o ineficientes, ni aquellas cuyo valor real no ha sido probado Para ello, deberá potenciarse la investigación clínica, orientada a la medida de su eficacia, seguridad y efectividad. Agencias de Evaluación de Tecnología Sanitaria nacionales e internacionales Estudios de costes - efectividad
ACCIONES A EMPRENDER B.- GESTION DE LOS CENTROS Inventario de las prestaciones que se ofertan actualmente Medidas de mejora de la eficiencia en la utilización de los recursos existentes
ACCIONES A EMPRENDER C.- PRACTICA CLINICA - Incorporación a los programas docentes en las Facultades de Medicina y en la formación continuada de los facultativos, los adecuados conocimientos en gestión y de elementos que contribuyan a fomentar el pensamiento crítico - Concienciación sobre el uso apropiado de técnicas, procedimientos y fármacos - Uso de guías de práctica clínica basada en la evidencia - Gestión clínica
FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS Los médicos deben ser capaces de diagnosticar los problemas de salud de los individuos y la sociedad, de protegerlos de al enfermedad, de promover las salud y cuando sea necesario, de tratar y rehabilitar a las personas y a la sociedad. Por lo tanto, los médicos deben estar formados en los principios de gestión, referidos a costes, efectividad, utilización eficiente de los recursos y tecnologías apropiados; y en los aspectos esenciales de las ciencias económicas y sociales relevantes para la salud
FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES Consideramos clave para avanzar en la implicación de los médicos, en el tema que nos ocupa, que se comprendan los dos conceptos fundamentales a tener en cuenta en la práctica diaria: La eficiencia y el coste de oportunidad
FORMACIÓN EN GESTION CONCEPTOS CLAVE Eficiencia Coste de oportunidad
EFICIENCIA = CANTIDAD x CALIDAD COSTE
EL COSTE DE OPORTUNIDAD La economía nos enseña a identificar los costes y beneficios que son realmente importantes. La noción del coste de oportunidad es un concepto importante en la teoría económica El coste de oportunidad puede definirse como el sacrificio en el que incurrimos, expresado en términos monetarios, por no elegir una alternativa distinta. La mejor alternativa en una decisión es aquella cuyo coste de oportunidad es el menor
APLICACIONES PRACTICAS Medicina basada en la evidencia Procedimientos médicos coste - efectivos
ATENCIÓN SANITARIA BASADA EN LA EVIDENCIA La práctica de la Atención Sanitaria basada en la evidencia, permite a los gestores de los Servicios sanitarios, establecer la combinación de servicios y procedimientos que producirá el mayor beneficio de la población atendida. Para garantizar que una población o un grupo de pacientes consiga el máximo beneficio sanitario al menor riesgo y coste posible con los recursos disponibles, tanto la atención sanitaria basada en la evidencia como la gestión de calidad son prácticas esenciales.
ATENCIÓN SANITARIA BASADA EN LA EVIDENCIA LIMITACIONES DE LA ATENCIÓN SANITARIA La mejor atención sanitaria es aquella: - En la que se han eliminado todas las intervenciones ineficaces basándose en las mejores evidencias disponibles - En la que se ofrecen intervenciones que tienen la mayor efectividad posible a los grupos de pacientes dentro de la población que tienen mas probabilidades de beneficiarse - En la que todos los servicios se prestan con la mayor calidad posible
ATENCIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA
LA PRACTICA CLINICA FUNCIONES El médico ejerce, a veces inconscientemente tres funciones: Clínica: Papel de experto profesional Gestor (manager): organización de sus actividades y de las de sus compañeros Político: decide en las prioridades por la comunidad en la que trabaja Para ejercer esta labor con garantía de éxito, debe formarse el médico; lo que habitualmente queda limitado a la formación clínica y tímidamente empieza a plantearse la formación en gestión
EL MÉDICO GESTOR El papel del médico como gestor no tiene que verse como moralmente negativo, ni supone necesariamente la quiebra del principio de confianza del paciente en el médico.
EL MEDICO GESTOR Si el médico no gestiona bien los recursos, si ahorra cuando no debe hacerlo o despilfarra sin necesidad, entonces está faltando a la confianza que pusieron en él, el paciente, la institución y la sociedad.
EL MEDICO GESTOR La meta de un sistema sanitario no puede ser el puro ahorro, sino el cumplimiento de los objetivos sociales con la máxima eficacia y eficiencia, y lo que si parece claro es que esto último no puede lograrse sin la colaboración muy activa de los profesionales sanitarios.
EL MEDICO GESTOR La participación del profesional en la gestión, la gestión clínica, será un elemento fundamental en el objetivo permanente de toda ética médica, la búsqueda de la excelencia.
BÚSQUEDA DE LA EXCELENCIA Conclusiones Finales 1ª.- El objetivo personal y profesional debe ser la búsqueda de la excelencia
BÚSQUEDA DE LA EXCELENCIA Conclusiones Finales 2ª.- No se puede definir la excelencia sólo en funciones de la beneficiencia, ni de la beneficiencia y la autonomía, sino que es preciso incluir en ella también la gestión justa o equitativa de los recursos. Todo médico ha de verse a sí mismo no sólo como un sanador, sino también como un gestor.
BÚSQUEDA DE LA EXCELENCIA Conclusiones Finales 3ª.- Gestión sanitaria y práctica profesional no son, pues, actividades necesariamente contrapuestas, sino que deben verse como complementarias.
BÚSQUEDA DE LA EXCELENCIA Conclusiones finales 4ª.- Todo clínico responsable tiene que verse a sí mismo como un gestor sanitario, y todo gestor sanitario como un clínico responsable. Sólo así será posible integrar adecuadamente las dos dimensiones hasta ahora en pugna, la medicina y la gestión. Conseguir ese ideal ha de ser, sin duda el gran objetivo de la medicina actual.
EFICIENCIA Y COSTE DE OPORTUNIDAD Sin la concienciación de ambas sería difícil lograr el cambio de cultura corporativa que necesita el sistema sanitario actual, y en caso de no lograrlo y no tomar las medidas adecuadas, puede provocar una quiebra financiera del mismo y la implementación de decisiones políticas que vayan en contra de los principios éticos que lo sustentan.
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