13 de Mayo de 2004. Javier Lozano

• Investigación, información clínica y MBE. El ciclo de la MBE
  Documentación-1
  Documentación-2

Hay un panel de discusión, correspondiente a este curso que está aquí. Esta relacionado además con una lista de mail, de tal manera que cualquier comentario puede ser leído, además, en el buzon de cada alumno.

Textoconferencia del 13 de mayo de 2004, jueves. A partir de las 17:00 horas (GMT+1):

[16:53] * jlozano (email@mprev.hgy.es) has joined #masterges
[17:04] (MJesus> buenas tardes
[17:05] (jlozano> buenas tardes,
[17:06] (jlozano> parece que todo funciona
[17:06] (jlozano> perfectamente
[17:06] (MJesus> claro
[17:13] (jlozano> ir sacando la documentación 1, que son las clasificaciones
[17:13] (MJesus> y claro, tuve que ponerla
[17:14] (jlozano> de los niveles de evidencia
[17:14] (jlozano> que comentabamos el otro día
[17:15] (jlozano> y a mitad de clase los vemos más despacio
[17:15] (MJesus> eso
[17:15] (MJesus> en los folios que habeis aportada :)
[17:15] (MJesus> aportado
[17:16] (jlozano> la documentación 2, es un artículo que teneis que mirar
[17:16] (jlozano> fundamentalmente el resumen
[17:16] (MJesus> nas goyi
[17:17] (jlozano> ya que el proximo día repasaremos su valoración
[17:17] (jlozano> crítica
[17:18] (jlozano> como es un ensayo, repasaremos las caracteristicas generales de los
[17:18] (jlozano> ensayos y iremos, apartado por apartado,
[17:18] (jlozano> viendo su metodología.
[17:19] (jlozano> todo ello apoyado en el artículo
[17:19] (jlozano> lo tendremos a mano para ver tablas, material y metodos ,
[17:19] (MJesus> ensayo lietario o clinico ?
[17:20] (jlozano> el humor es lo primero
[17:20] (jlozano> resultados
[17:20] (jlozano> y todos los demás aspectos
[17:20] (jlozano> Bueno podemos comenzar
[17:21] (jlozano> Buenas tardes a todos
[17:21] (jlozano> continuamos la clase del primer día, despues de la buena aportación que Agustín Gómez de la Cámara ha hecho
[17:21] (jlozano> sobre estrategias de búsqueda
[17:21] (jlozano> bibliográfica y sobre valoración crítica de artículos de aplicación práctica del proceso diagnóstico.
[17:21] (jlozano> Permitirme felicitaros por vuestra participación en la clase anterios demostrando un alto nivel
[17:21] (jlozano> de conocimientos sobre la materia
[17:21] (jlozano> y para esto un ejemplo de lo que digisteis durante la textoconferencia, que nos facilita
[17:21] (jlozano> la introducción de nuevo en el tema que vamos a continuar comentando hoy.
[17:21] (jlozano>
[17:22] (jlozano> Erik, La MBE puede cambiar mucho las decisiones frente a nuestros paciente sobre todo cuando solo nos guiamos por medicina basada en la "experiencia" sin lectura crítica de ella.
[17:22] (jlozano>
[17:22] (jlozano>
[17:23] (vallina> Yo creo que ahora todo el mundo busca la mejor evidencia en Medline,
[17:22] (jlozano> o en la colaboración Cochrane o sabe que es un metanálisis,aunque a lo mejor no lo sepa criticar adecuadamente, etc
[17:22] (jlozano>
[17:22] (jlozano>
[17:24] (calmarza> yo pienso qué hay gente mayor sin muchas ganas de
[17:22] (jlozano> cambiar que todavía no hace uso de estas herramientas.
[17:22] (jlozano>
[17:22] (jlozano>
[17:25] (vallina> pero las conoce, aunque recela de ellas y no le queda otro remedio que aplicarlas porque algunas publicaciones ya lo exigen
[17:22] (jlozano>
[17:22] (jlozano>
[17:26] (EriK> La MBE nos ayuda a pensar críticamente, aunque existe
[17:23] (jlozano> reticencia a cambiar "tópicos" clásicos de la Medicina
[17:23] (jlozano> y lo que es peor muchas veces de quienes tienen que decidir por los demás.
[17:23] (jlozano>
[17:23] (jlozano>
[17:27] (vallina> Parece que un buen médico debería conjugar la maestría clínica y la mejor evidencia y ninguna basta por sí sóla
[17:23] (jlozano>
[17:23] (jlozano>
[17:29] (vallina> Sin la maestría clínica evidencias externas calificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto
[17:23] (jlozano>
[17:30] (EriK> Es cierto Vallina, pero el problema ocurre cuando lo que uno cree una maestría,
[17:23] (jlozano> a lo mejor no lo es y bastaría con mirar un poco más, otras veces vale más que lo más actual también.
[17:23] (jlozano>
[17:31] (vallina> Efectivamente, el riesgo contrario es quedar enseguida desfasado
[17:24] (jlozano> Pasemos ahora a contestar una pregunta de J Crespo, que quedo pendiente, sobre la relación o implicación de la mbe y la medicina defensiva.
[17:24] (jlozano> la mbe marca como objetivo la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible y lo hace muchas veces en contextos, como guías de práctica clinica,
[17:24] (jlozano> que no solamente favorece la buena práctica clínica
[17:24] (jlozano> sino que contribuye a solicitar los estudios o pruebas necesarios, aplicar los tratamientos que han demostrado eficacia y seguridad,
[17:24] (jlozano> disminuir la variabilidad clínica,
[17:24] (jlozano> y aportar un marco legal sólido que permita que el facultativo evite situaciones de complacencia, temor e incertidumbre que le conduce a la medicina defensiva.
[17:25] (jlozano> ¿que pensais de todo esto, de la relación entre mbe y medicina defensiva
[17:26] (vallina> Hay quien dice que la mbe es un invento de los gerentes para gastar menos
[17:26] (jlozano> ayuda o no a combatirla
[17:26] (Jserrano> Si aporta un marco legal sólido, entiendo que debe estar muy relacionada.
[17:27] (jlozano> en lo tuyo va ligado a las normas
[17:27] (jlozano> en medicina hay pocas normas
[17:29] (MJesus> pero suficientes.... no ?
[17:29] (MJesus> yo lo que he oido, aun mas comico, es que la MBE es "la democratizacion de la medicina",
[17:29] (jlozano> pero la practica clínica se basa en conocimientos y habilidades
[17:29] (MJesus> lo que manifiesta que hay detras todo un "movimiento politico"
[17:30] (jlozano> ahora lo vamos a ver y veras como tienes razón
[17:30] (jlozano> ¿Que pensais vosotros?
[17:30] (jlozano> Bueno, visto el ciclo de la mbe en forma de ejemplo práctico, empecemos a entrar en
[17:30] (jlozano> materia de forma más academicista.
[17:30] (jlozano> Empezaremos por repasar sus antecedentes. El concepto de MBE, introducido en
[17:31] (jlozano> círculos especializados en 1991, adquiere visibilidad ante el público profesional en
[17:31] (jlozano> 1992 gracias a un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos canadienses
[17:31] (jlozano> vinculados a la McMaster University que anuncian su constitución como el
[17:31] (jlozano> Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG) y publican en JAMA el
[17:31] (jlozano> artículo fundacional. Se trata de un texto provocador, que plantea cuestiones de
[17:31] (jlozano> mucho alcance, tanto respecto a la práctica del día a día de la asistencia médica
[17:31] (jlozano> como a la naturaleza de los conocimientos en los que se basa la medicina, con
[17:31] (jlozano> implicaciones para la organización de los mismos y de la formación.
[17:32] (jlozano> vas viendo M jesus
[17:32] (jlozano> Pero, ¿qué es la MBE? Es una cierta filosofía, por supuesto; en algunas partes es
[17:32] (jlozano> también una cierta realidad. Aquí, en España, todavía puede ser un reto. Como
[17:32] (jlozano> concepto, la MBE ha ido evolucionando y perfilándose. Pero la MBE es, sobre
[17:32] (jlozano> todo, un cierto fenómeno, hasta cierto punto un movimiento, pero no una moda,
[17:32] (jlozano> ya que se apunta a cuestiones de mucho alcance.
[17:33] (jlozano> Uno de los primeros cambios es en nuestra formación continuada, proponen que
[17:33] (jlozano> los médicos diseñen su propia formación continuada a partir de los problemas de
[17:33] (jlozano> conocimiento que emergen con cada enfermo, y no de una manera más
[17:33] (jlozano> programada (revisión periódica de temas) o mas aleatoria ( lectura de las revistas
[17:33] (jlozano> disponibles o de suscripción).
[17:33] (jlozano> ¿que pensais de esto?
[17:34] (vallina> parece mucho más funcional
[17:34] (jlozano> ¿como lo haceis vosotros?
[17:34] (Jserrano> Mas racional.
[17:34] (jlozano> pero distinto o no?
[17:35] (vallina> L aformación continuada aleatoris lleva en ocasiones a vivir alejado de la relidad, dándoles vueltas a temas que no aportan ningún beneficio para los pacientes
[17:35] (jlozano> La MBE es un fenómeno social especialmente en el Reino Unido, donde su
[17:35] (jlozano> alcance y trascendencia fueron debatidas en la Cámara de los Lores, y ha
[17:35] (jlozano> tienes toda la razón, Vallina
[17:35] (jlozano> merecido la atención de una publicación tan influyente como The Economist, en
[17:35] (jlozano> su anuario de 1997. Por ejemplo, una universidad no particularmente frívola en
[17:36] (jlozano> sus aspectos organizativos como es Oxford creó el Centre for Evidece Based
[17:36] (jlozano> Medicine e importó a uno de sus más significados y distinguidos proponentes,
[17:36] (jlozano> David L. Sackett, como profesor.
[17:36] (jlozano> vea M Jesus que razón tenias
[17:36] (jlozano> Un observador ajeno a la medicina se podría preguntar el porqué de este
[17:37] (jlozano> fenómeno de la MBE: qué es lo que ha cambiado en la medicina, su práctica o su
[17:37] (jlozano> investigación como para que un concepto como éste despierte semejante interés.
[17:37] (jlozano> Este tipo de consideración es pertinente y merece su examen. Procederemos a
[17:37] (jlozano> revisar ciertos acontecimientos que han estado sucediendo en los últimos 30-40
[17:37] (jlozano> años, y veremos en qué medida pueden considerarse como que aportan bases
[17:37] (jlozano> para lo que más adelante veremos como la cuestión de la evidencia.
[17:37] (jlozano> Bases para el fenómeno (1): tres cambios en la medicina
[17:37] (jlozano> Las sociedades occidentales desde la posguerra disfrutan de un período
[17:38] (jlozano> sostenido de prosperidad, desarrollo industrial y cierta reforma social; se ha
[17:38] (jlozano> invertido en sanidad, en hospitales, en formación profesional, de forma sostenida
[17:38] (jlozano> y creciente. Se ha invertido mucho en investigación, y se han puesto a disposición
[17:41] (jlozano> invertido en sanidad, en hospitales, en formación profesional, de forma sostenida
[17:41] (jlozano> y creciente. Se ha invertido mucho en investigación, y se han puesto a disposición
[17:41] (jlozano> de la asistencia sanitaria medios considerables (se ha utilizado frecuentemente
[17:41] (jlozano> una metáfora militar y se le denomina el arsenal terapéutico), hasta el punto de
[17:41] (jlozano> que todo el mundo, tanto profesionales como público, considera como habitual
[17:41] (jlozano> que la innovación sea sostenida. Como consecuencia de esto debemos destacar
[17:41] (jlozano> tres cuya trascendencia contribuye a cambiar el ámbito del ejercicio: a) la
[17:42] (jlozano> proliferación de proyectos de investigación clínica de nuevas tecnologías, sobre
[17:42] (jlozano> todo, medicamentos; b) el desarrollo de los métodos de investigación clínica, y c)
[17:42] (jlozano> el gran aumento de la documentación científica.
[17:42] (jlozano> Vamos a verlos uno por uno
[17:42] (jlozano> El primer punto a valorar lo centraremos en los ensayos clínicos, que como sabéis
[17:42] (jlozano> y veremos más adelante, ocupan el mayor nivel jerárquico en cuanto a niveles de
[17:42] (jlozano> evidencia.
[17:43] (jlozano> Cualquier fármaco cuya producción sea industrial debe demostrar su eficacia y
[17:43] (jlozano> seguridad de forma convincente ante las autoridades para que éstas permitan su
[17:43] (jlozano> comercialización, o incluso la modificación de la lista de indicaciones autorizadas.
[17:43] (jlozano> Normalmente lo anterior implica la realización de un ensayo clínico como mínimo.
[17:43] (jlozano> Pero esto es relativamente nuevo desde el punto de vista histórico. Se generalizó
[17:43] (jlozano> el uso de la penicilina tras unos pocos casos de mejoría espectacular. Muchos de
[17:43] (jlozano> los antiarrítmicos del grupo 1, como la quinidina o la procainamida probablemente
[17:43] (jlozano> no serían actualmente autorizados por la FDA si fuesen fármacos nuevos; de
[17:43] (jlozano> hecho, la primera evaluación seria que se ha realizado de su cociente
[17:43] (jlozano> eficacia/seguridad en este grupo de medicamentos fue el ensayo CAST, de 1989.
[17:43] (jlozano> A pesar de su enorme trascendencia para el conocimiento y para la MBE, ¿Qué
[17:44] (jlozano> problemas encontráis en los ensayos clínicos?
[17:44] (jlozano> a ver comentarios
[17:45] (beatriz> son pacientes selecionados que no siempre representan a toda la población de enfermos
[17:46] (jlozano> pero los resultados hay que aplicarlos en enfermos con
[17:46] (calmarza> se dan a conocer los resultados cuando no son muy convenientes para el laboratorio patrocinador?
[17:46] (jlozano> parecidas caracteristicas
[17:46] (jlozano> esto es el sesgo de publicacion
[17:47] (jlozano> calmarza
[17:47] (jlozano> enorme número realizado, más de 500000
[17:47] (jlozano> No suficientemente explotado, para mejorarlo, Archibald Cochrane promueve la
[17:47] (jlozano> creación de una unidad para que realice precisamente esta tarea, y así surge el
[17:47] (jlozano> Centro de Epidemiología Perinatal de Oxford, con la misión de recoger
[17:47] (jlozano> sistemáticamente todos los ensayos clínicos (y otros estudios) relativos al
[17:47] (jlozano> embarazo y parto.
[17:47] (jlozano> sesgo de publicación, es decir, que los ensayos clínicos cuyos resultados son
[17:47] (jlozano> menos favorables para el tratamiento se publican comparativamente menos que
[17:47] (jlozano> los positivos, para mejorarlo se promueva la creación de registros de ensayos
[17:47] (jlozano> clínicos, siendo España un país pionero en ello.
[17:48] (jlozano> asi se intenta combatir ese sesgo importante
[17:48] (jlozano> En segundo lugar hay que hablar de la Epidemiología clínica. El ensayo clínico
[17:48] (jlozano> constituye el diseño más robusto ante la potencial presencia de sesgos. Desde el
[17:49] (jlozano> punto de vista histórico, el diseño, la ejecución y su análisis han estado
[17:49] (jlozano> fundamentalmente en manos de los promotores de los mismos, es decir, de la
[17:49] (jlozano> industria. En la actualidad continúa siendo así. Pero hay otros métodos
[17:49] (jlozano> que pensais de esto, es facil investigar fuera de patrocinadores
[17:50] (GUTI> no
[17:50] (jlozano> de la industria farmaceutica?
[17:50] (jlozano> Muchas veces tenemos que conformarnos
[17:50] (calmarza> es muy difícil investigar sin patrocinadores, es muy difícil hacer nada sin dinero.
[17:50] (jlozano> con estudios analiticos
[17:51] (jlozano> las mayores limitaciones son los seguros
[17:51] (Erik> Fuera de patrocinadores es difícil, con patrocinadores te lo dan bastante hecho.
[17:51] (vallina> una cosa es investigar con patrocinadores y otra para patrocinadores
[17:52] (jlozano> solo algunos hospitales, se han independizado algo
[17:52] (jlozano> creando fondos para la investigacion
[17:52] (jlozano> investigamos lo que queremos
[17:53] (jlozano> o lo que quieren?
[17:53] (jlozano> ese es el problema
[17:53] (jlozano> como dice Vallina
[17:53] (calmarza> yo creo que si te lo financian investigas lo que quieren.
[17:54] (jlozano> Ya sabeis que existe un decreto que lo regula
[17:54] (jlozano> Aquí si que hay norma
[17:54] (jlozano> fundamentalmente observacionales, para la investigación en pacientes, que
[17:55] (jlozano> provienen de la epidemiología clínica, entendida como la evaluación de la validez
[17:55] (jlozano> de las pruebas diagnósticas y de la eficacia de las intervenciones terapéuticas
[17:55] (jlozano> mediante el diseño de estudios adecuados , cuyo fin último es la mejora de la
[17:55] (jlozano> calidad en la práctica clínica. La Epidemiología clínica son los cimientos de la
[17:55] (jlozano> mbe, la ha prestado todas sus bases para su desarrollo, si lo ilustramos con un
[17:55] (jlozano> ejemplo, una de las aplicaciones que veremos de la mbe es la lectura crítica, que
[17:55] (jlozano> se consigue mediante un conjunto de habilidades que permiten evaluar
[17:55] (jlozano> sistemáticamente los resultados de los trabajos publicados, estas habilidades
[17:55] (jlozano> necesarias son la Epidemiología clínica.
[17:56] (jlozano> Vamos a hacer un inciso, trabajando un poco aprovechando el entorno de la
[17:56] (jlozano> epidemiología clínica, repasaremos una de sus aplicaciones, y que visteis en el ejemplo del artículo de la clase del martes,
[17:56] (jlozano> la validez de una
[17:56] (jlozano> prueba diagnostica. Ya sabéis que para estudiarla se comparan los resultados de
[17:56] (jlozano> la prueba bajo estudio con el verdadero status del individuo o, en su defecto, con
[17:56] (jlozano> los resultados del mejor instrumento disponible de medida del fenómeno bajo
[17:56] (jlozano> estudio, el estándar de oro.
[17:56] (jlozano> Así, una prueba es válida cuando clasifica adecuadamente tanto a enfermos como
[17:56] (jlozano> a sanos. Tiene 2 componentes, la sensibilidad (S) y la especificidad (E).
[17:56] (jlozano> Alternativamente también puede estudiarse cuantificando el grado en el que el
[17:57] (jlozano> resultado predice el verdadero status del sujeto respecto a la enfermedad y se
[17:57] (jlozano> representa por los valores predictivos positivo y negativo (VP+ y VP-). Todo esto
[17:57] (jlozano> se complica más tenemos en cuenta los puntos de corte distintos que obligan a
[17:57] (jlozano> recalcular los valores. Pero hasta lo más facil y lo que tantas veces hemos leido y
[17:57] (jlozano> visto encierra cierta dificultad cuando nos metemos dentro, para verlo una
[17:57] (jlozano> muestra, Calcular S, E, VP+ y VP- de una prueba analítica que hemos realizado a
[17:57] (jlozano> nuestros pacientes en un estudio con 80 enfermos, 60 con prueba positiva y 20
[17:57] (jlozano> con prueba negativa y 100 sanos, 10 con prueba positiva y 90 con prueba
[17:57] (jlozano> negativa.
[17:58] (jlozano> Ya sabeís hacer una tabla de 2*2 e ir rellenando las celdas con los
[17:58] (jlozano> valores que se han dado,
[17:58] (jlozano> coger papel y boli
[17:58] (jlozano> y a trabajar
[17:59] (jlozano> arriba de la tabla enfermos y sanos y a la izquierda test + o -
[17:59] (jlozano> si teneis dudas las comentamos
[18:01] (vallina> S: 75%, E: 90%
[18:01] (jlozano> cuando calculeis los valores, lo comentamos
[18:01] (jlozano> la celda a o VP(verdaderos positivos), la b o FP, la c o FN, la d o VN
[18:02] (jlozano> Cuando tengaís la tabla, sumar filas y columnas.
[18:02] (jlozano> vallina, tambien los valores predictivos
[18:03] (jlozano> Calcular los valores pedidos, sabiendo que S es el % de sujetos enfermos que tienen
[18:03] (jlozano> un resultado positivo, E es el % de sujetos sanos que se han clasificado con tales
[18:03] (jlozano> en la prueba, VP+ es el % de sujetos con resultado diagnóstico positivo que
[18:03] (jlozano> realmente padecen la enfermedad y VP- es el % de sujetos con resultado
[18:03] (jlozano> diagnóstico negativo que no padecen la enfermedad.
[18:03] (vallina> VPP: 0.85 VPN:
[18:04] (vallina> vpn: 0.8
[18:04] (jlozano> los VP son de gran utilidad clinica
[18:04] (jlozano> es la probabilidad de tener la enfermedad posprueba
[18:05] (jlozano> a ver que alguien me diga el valor de a
[18:05] (jlozano> de b, de c y de d
[18:06] (Marina> vpp 39%
[18:06] (belen> vpp 86%
[18:06] (calmarza> vpp=85%
[18:07] (calmarza> vpn= 18%
[18:07] (belen> vvn 82%
[18:07] (Marina> vpn 61%
[18:07] (jlozano> a son los verdaderos positivos
[18:07] (calmarza> S= 75%
[18:07] (calmarza> E=90%
[18:07] (Goyi-Eva> vvp: 0,85%
[18:07] (jlozano> parar que valor tiene a
[18:07] (calmarza> E=95%
[18:08] (mrobeat> a= 75 %
[18:08] (Poncela> vpp 0.85
[18:08] (Poncela> vpn 0.8
[18:08] (belen> a 60
[18:08] (Goyi-Eva> vvn: 0,8%
[18:08] (jlozano> ya veis que hay respuestas para todos los gustos
[18:08] (jlozano> bienbelen
[18:09] (jlozano> y b
[18:09] (mrobeat> b=10
[18:09] (belen> b 10
[18:09] (jlozano> son los falsos positivos
[18:09] (Goyi-Eva> c 20
[18:09] (Goyi-Eva> d 90
[18:09] (jlozano> muy bien
[18:09] (jlozano> ahora todos teneis la tabla
[18:10] (Marina> si
[18:10] (jlozano> hay que sumar
[18:10] (jlozano> las filas y las columnas
[18:10] (Poncela> columnas 80
[18:10] (calmarza> lo hemos hecho ya
[18:10] (mrobeat> ya lo tenemos
[18:10] (Poncela> filas 70 y 110
[18:10] (Goyi-Eva> a+c 80
[18:11] (jlozano> cuanto da la fila de los que tienen el test +
[18:11] (Goyi-Eva> b+d 110
[18:11] (Goyi-Eva> a+b 70
[18:11] (calmarza> 70
[18:11] (calmarza> 70
[18:11] (Goyi-Eva> c+d 110
[18:11] (jlozano> a+b= 70
[18:11] (belen> 70
[18:11] (jlozano> c+d=110
[18:11] (Goyi-Eva> b+d 100 perdon
[18:12] (jlozano> columnas?
[18:12] (Poncela> 80 y 100
[18:12] (jlozano> a+c=80
[18:12] (jlozano> b+d=100
[18:12] (jlozano> estais de acuerdo
[18:12] (Goyi-Eva> si
[18:12] (mrobeat> siiiiiiiiiiiii
[18:12] (Marina> universo=180
[18:12] (Margarita> si
[18:12] (calmarza> estamos de acuerdo
[18:13] (MJesus> si
[18:13] (jlozano> vale, ahora los calculos
[18:13] (MJesus> siiiiiii
[18:13] (Marina> si
[18:13] (jlozano> S=a/a+c
[18:13] (jlozano> de acuerdo
[18:13] (mrobeat> 75%
[18:13] (calmarza> sí
[18:14] (jlozano> son los enfermos que la prueba detecta
[18:14] (Marina> 60/80=0.75
[18:14] (jlozano> esto es la S, de acuerdo
[18:14] (Jserrano> ok
[18:14] (Poncela> yes
[18:14] (jlozano> Bien Marina
[18:14] (jlozano> E= d/b+d
[18:15] (jlozano> es la E
[18:15] (MJesus> claro, es que los numeros son lo suyo !
[18:15] (mrobeat> 90%
[18:15] (jlozano> Los sanos que la prueba da como sanos
[18:15] (jlozano> Bien
[18:16] (jlozano> VP+= a/a+b
[18:16] (mrobeat> 85%
[18:16] (jlozano> son los verdaderos enfermos entre todos los que la prueba ha dado +
[18:17] (Marina> yo pense que era 70/180
[18:17] (Marina> a b/ el total
[18:17] (jlozano> los + son 70
[18:18] (Marina> a b/ total perdon!!
[18:18] (jlozano> y los enfermos son 60
[18:18] (Marina> ok
[18:18] (jlozano> los otros 10 son falsos positivos
[18:19] (jlozano> todos de acuerdo?
[18:19] (Jserrano> OK
[18:19] (mrobeat> yes
[18:19] (jlozano> y el valor predictivo - es d/c+d
[18:20] (belen> 82%
[18:20] (jlozano> son los verdaderos sanos entre todos los que tienen el test negativo
[18:20] (jlozano> bien Belen
[18:20] (jlozano> todo el mundo lo ha entendido
[18:21] (Poncela> si
[18:21] (calmarza> sí, pero se olvida mucho.
[18:21] (Marina> ahora si!
[18:21] (jlozano> el haceros la tabla es de gran utilidad
[18:21] (jlozano> os ayuda a practicar
[18:21] (Poncela> se ve mejor con las taBLAS HECHAS
[18:21] (jlozano> y a fijar los conceptos
[18:22] (jlozano> el merito es hacerlas como las habeis hecho
[18:22] (jlozano> El problema muchas veces es fijar el punto de corte.
[18:22] (jlozano> Para ello se han desarrollado estrategias matemáticas, conocidas como curvas ROC.
[18:22] (jlozano> En dichas curvas se demuestra que conforme varía el punto de corte de la prueba diagnóstica
[18:22] (jlozano> ( que define la prueba como positiva o negativa), varían la S y la E en un sentido inverso.
[18:23] (jlozano> Por ejemplo, si para el diagnóstico de diabetes establecemos el nivel en 100 mg/dl,
[18:23] (jlozano> la S sería muy alta (practicamente todos los diabeticos tendrán una glucemia superior a ese límite )
[18:23] (jlozano> y una E muy baja (muchas personas no diabeticas pueden tener glucemias superiores a 100).
[18:23] (jlozano> estais de acuerdo?
[18:23] (Goyi-Eva> si
[18:23] (calmarza> sí
[18:23] (Margarita> si claro
[18:24] (Jserrano> ok
[18:24] (Poncela> si
[18:24] (jlozano> que problemas tiene esto?
[18:24] (vallina> bueno, vale
[18:25] (belen> que hay muchos falsos positivos
[18:25] (jlozano> bien
[18:25] (jlozano> Si se eleva el punto de corte a 140,
[18:25] (jlozano> la S disminuye mucho y la E aumenta. No todos los diabeticos tendrán glucemias superiores a este valor (habrá FN),
[18:25] (jlozano> y sin embargo, pocos individuos no diabeticos tendrán glucemias tan elevadas( pocos FP).
[18:26] (jlozano> estais de acuerdo?
[18:26] (calmarza> sí
[18:26] (Poncela> ok
[18:26] (Goyi-Eva> si
[18:26] (Margarita> sssi
[18:26] (jlozano> luego como ponemos el umbral
[18:26] (calmarza> hay que jugar con los dos conceptos
[18:27] (jlozano> como jugar?
[18:27] (belen> interesa que no se escapen los enfermos, aunque a algún sano haya que hacerle pruebas extra
[18:27] (calmarza> quiero decir compaginar ambos conceptos.
[18:28] (calmarza> y ver cual nos interesa que prevalezca.
[18:28] (jlozano> el punto de corte viene dado por la importancia que
[18:29] (jlozano> tienen los falsos negativos y los falsos positivos
[18:29] (jlozano> comentar esto, opiniones
[18:29] (vallina> es que es poco opinable, me parece, es más bien asumible
[18:30] (Margarita> menos mal que nos valemos de mas de una pruebas...
[18:30] (jlozano> que riesgo tiene un falso positivo
[18:30] (vallina> tratar un sano
[18:31] (calmarza> falsa alarma para el paciente
[18:31] (jlozano> y a nivel de impacto sicologico de una enfermedad grave
[18:32] (jlozano> y que riesgo tiene un falso negativo?
[18:32] (jlozano> Comentarios...
[18:32] (calmarza> yo creo que existen otras pruebas que nos permitirán no alarmar al enfermo innecesariamente.
[18:33] (Goyi-Eva> no diagnosticar a todos los enfermos verdaderos
[18:33] (calmarza> el falso negativo es peor porque se escapa un enfermo sin diagnosticar.
[18:33] (jlozano> pero nosotros no sabemos el verdadero resultado
[18:33] (Margarita> mucho peor
[18:33] (jlozano> sabemos lo que nos da el resultado de la prueba
[18:34] (jlozano> y confiamos en la prueba
[18:34] (jlozano> ¿por qué?
[18:35] (jlozano> porque sabamos su S y su E
[18:35] (jlozano> esto nos lo han dicho
[18:35] (jlozano> pero lo que tenemos delante es solamente un resultado
[18:35] (calmarza> se calcula con gran número de enfermos?
[18:36] (jlozano> a veces
[18:36] (jlozano> El tercer cambio es en la información. Aumenta continuamente el número y la
[18:36] (calmarza> no es también una información un poco sesgada por parte de la casa comercial?
[18:37] (jlozano> las pruebas como sabeis establecen sus cortes
[18:38] (jlozano> circulación de revistas científico-profesionales, tanto en inglés como en español.
[18:38] (jlozano> Se plantea el fenómeno del information overload, de la sobrecarga. Se calcula que
[18:38] (jlozano> al año se publican unos 2 millones de artículos en unas 20.000 revistas médicas.
[18:38] (jlozano> Dicho todo esto, estamos ante una disciplina en creciente desarrollo, que se
[18:38] (jlozano> sustenta en 4 factores previos relacionados entre sí :
[18:39] (jlozano> La conciencia de amplias variaciones en la practica médica no explicables
[18:39] (jlozano> por diferencias de morbilidad en las poblaciones.
[18:39] (jlozano> ya lo comentabamos ¿cuanta variabilidad es asumible?
[18:40] (jlozano> que diferente es la aplicación de pruebas
[18:40] (jlozano> o tratamientos dependiendo de hospitales o servicios
[18:40] (jlozano> La preocupación por la efectividad y seguridad de las prácticas médicas,
[18:41] (jlozano> que aumenta en presencia de una fortísima innovación tecnológica con un
[18:41] (jlozano> impacto decreciente en la salud de las poblaciones.
[18:41] (jlozano> esto es un hecho
[18:42] (jlozano> la inversión en sanidad no mejora de forma paralela los resultados en salud
[18:42] (jlozano> ¿por que?
[18:42] (MJesus> se
[18:43] (GUTI> porque es muy dificil, pero si mejora el conocimiento de las patologías
[18:43] (MJesus> porque se lo gastan en cosas ineficientes, o que tornan ineficafces,
[18:43] (mrobeat> la salud de la población mejora con medidas preventivas como: dejar de fumar, no beber alcohol, dieta mediterránea...
[18:43] (GUTI> aunque sus resultados no mejoren proporcionalmente
[18:43] (MJesus> como por ejemplo, comprar y adecentar el militar, para luego, decir que no vale, y que es mejor que nos haga una OPA (hostil) el Valles
[18:44] (jlozano> ejemplo muy valido
[18:44] (GUTI> la innovaciñón es fuente de conocimiento
[18:44] (MJesus> asi que eso, mas que curar a nadie, causa ulceras gastricas, migrañas, etc
[18:44] (MJesus> en resumidas cuentas, porque los que gastan son los politicos, (el dinero de los contrubuyentes)
[18:44] (MJesus> y no bajo la orientacion de mejorar la salud, sino incrementar los votos
[18:44] (GUTI> sin inversión, desarrollo e innovación no hay nada
[18:45] (jlozano> de acuerdo guti
[18:45] (GUTI> eso no quiere decir que se tenga todo que usar y simepre y en todos los hospitales
[18:46] (jlozano> y escoger intervenciones que mejoren salud o eviten enfermedad
[18:46] (GUTI> pero si yo tuviera un cancer de mama me gustaría que me hicieran un PET
[18:46] (GUTI> lo cual no está al alcance de los asegurados del SACYL
[18:46] (jlozano> Las políticas de orientación de costes
[18:47] (jlozano> o no?
[18:47] (jlozano> esto tambien tiene que ver con la mbe
[18:47] (jlozano> asi como
[18:48] (jlozano> Una mayor facilidad para acceder a un cada vez mayor volumen de
[18:48] (jlozano> información.
[18:48] (MJesus> bueno, al emnos, si no es un PET, por lo menos, que no te tengan que irradiar con bomba de cobalto, o que tengaan que alejarte de tu famiia, hogar y amistades, para darte elt ratamiento en madrid
[18:48] (jlozano> Volvamos de nuevo a la pregunta ¿Por qué la MBE?
[18:48] (jlozano> aqui entra la equidad
[18:49] (GUTI> poorque hay tanta información que alguién o algo tenía que poner un poco de orden
[18:49] (jlozano> de las prestaciones y los servicios
[18:49] (Poncela> para canalizar bien la informacion
[18:49] (jlozano> Como clínicos, ya sea atendiendo a pacientes individuales o a poblaciones,
[18:49] (jlozano> siempre hemos buscado basar nuestras decisiones y acciones en la mejor
[18:49] (jlozano> bibliografía disponible, sin saber muchas veces de la existencia de la mbe, así que
[18:50] (jlozano> ¿por qué acuñar esta frase y adoptar esta metodología si no hay nada nuevo.
[18:50] (jlozano> Existen varias razones.
[18:50] (jlozano> Vamos a verlas detenidamente.
[18:50] (jlozano> Primera, permanentemente están surgiendo nuevos tipos de evidencias que
[18:50] (jlozano> cuando los conocemos y las comprendemos, crean cambios importantes y
[18:50] (jlozano> frecuentes en la forma de cuidar a nuestros pacientes.
[18:50] (jlozano> ¿Se os ocurre algún ejemplo?
[18:51] (GUTI> estudios preoperatorios
[18:51] (GUTI> en la mayoría de los casos innecesarios
[18:51] (jlozano> y algun tratamiento o prueba que ha desplazado a otros
[18:52] (jlozano> existentes
[18:52] * vallina (email@162.Red-80-25-18.pooles.rima-tde.net) has left #masterges
[18:52] (jlozano> El predominio del ensayo clínico anunció un cambio fundamental en la forma de
[18:52] (jlozano> establecer las bases clínicas del diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Para
[18:52] (jlozano> seleccionar un tratamiento, y a pesar de la exigencia de evidencias externas
[18:52] (jlozano> expresada en París hace 150 años por Louis, Bichat, Magndie, hasta hace poco
[18:52] (jlozano> se ha considerado suficiente comprender el proceso fisiopatológico de un
[18:52] (jlozano> trastorno y recetar fármacos u otros tratamientos que hayan demostrado ser
[18:52] * mrobeat (email@inves1.hgy.es) Quit (Quit)
[18:52] (jlozano> capaces de interrumpir o en todo caso modificar este proceso. Por ejemplo,y
[18:52] (jlozano> volviendo al ejemplo antes mencionado, la observación de que los pacientes que
[18:53] (jlozano> padecen extrasistoles ventriculares tras un infarto tiene un alto riesgo de muerte
[18:53] (jlozano> súbita junto con la demostración que esta extrasístoles pueden suprimidas
[18:53] (jlozano> mediante fármacos específicos, fue suficiente justificación para que se recetaran
[18:53] (jlozano> máximamente estos fármacos. Sin embargo, mediante ensayos clínicos
[18:53] (jlozano> posteriores se estudió a fondo la evolución clínica y se demostró que estos
[18:53] (jlozano> fármacos aumentaban en lugar de disminuir el riesgo de muerte en tales
[18:53] (jlozano> pacientes, por lo que en la actualidad su uso está fuertemente desaconsejado.
[18:53] (jlozano> Un inciso para comentar los niveles de evidencia y los grados de recomentación.
[18:54] (jlozano> en la documentación teneis un artículo de Joaquin Primo que los resume y agrupa de forma muy didactica.
[18:54] (jlozano> En función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia,
[18:54] (jlozano> a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
[18:54] (jlozano> respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria
[18:54] (jlozano> los teneis a mano
[18:54] (jlozano> los conociais?
[18:55] (calmarza> un poco
[18:55] (Poncela> desde el otro dia, si
[18:55] (jlozano> Revisarlos durante 3 minutos. y si quereis comentamos algo.
[18:55] (jlozano> todas son validas, cada persona o grupo de trabajo valora y elige entre las diferentes opciones.
[18:55] (MJesus> ehhhhhh que quedan solo 10 minutos
[18:56] (calmarza> necesitamos reflexionar.
[18:56] (Poncela> creo que son lo suficientemente importantes para comentarlas despacio el martes ¿no crees?
[18:56] (MJesus> eso
[18:56] (jlozano> bueno los comentamos si quereis el proximo día
[18:56] (Goyi-Eva> ok
[18:56] (MJesus> eso......
[18:56] (belen> vale
[18:57] (jlozano> es importante que os familiariceis con alguno
[18:57] (MJesus> ademas ha sido una clase muy intensa
[18:57] (Poncela> la clase de hoy ha estado muy interesante jlozano, y si comentamos las tablas el martes será igualmente interesante
[18:57] (jlozano> como veis son bastanta similares aunque con
[18:57] (calmarza> y muy amena y participativa.
[18:57] (MJesus> y hasta los javieres se han portado !
[18:57] (Goyi-Eva> pin pon
[18:57] (jlozano> matices importantes
[18:57] (Goyi-Eva> ping pong
[18:57] (Jserrano> Sobre todo los javieres
[18:57] (Poncela> ¿sera por algo?
[18:58] (jlozano> que es ping pong
[18:58] (Goyi-Eva> peloteo peloteo
[18:58] (MJesus> conste que es la primera o segunda clase, que no me avisan de que me toca hacer de bedel
[18:58] (Poncela> estas chicas que no entienden
[18:58] (Cuqui> :)
[18:58] (calmarza> no queremos ser pelotas.
[18:58] (MJesus> ping pong es que cada poco,
[18:58] (MJesus> el servidor manda una seña, (un paquete de 64 bits)
[18:59] (MJesus> con la finalidad de comprabar si sigues conectado
[18:59] (MJesus> si responde devolviendolo, es un pong
[18:59] (MJesus> si nó, es que te has caido, y escrib en el canal timeout
[18:59] (calmarza> es por el interés de la clase.
[18:59] (Poncela> gracias mª jesus
[18:59] (MJesus> como sabe si nó el serrvidor que sigues coencyttado ?
[18:59] (MJesus> como que gracias Maria????
[18:59] (MJesus> ¡¡son 5 duros !!!
[18:59] (Goyi-Eva> ring ring
[19:00] (Poncela> eso esta hecho
[19:00] (MJesus> ejem... javier, como va a ser el examen ?
[19:00] (calmarza> que se nos va la holla.
[19:00] (Poncela> pero mejor euros
[19:00] (MJesus> que tarea tenemos que hacer, para el martes ?
[19:00] (MJesus> ¶:Þ
[19:00] (Goyi-Eva> leernos las tablas
[19:00] (Poncela> el examen no es el jueves?
[19:00] (jlozano> bueno yo creo que la participacion ha sido estupenda
[19:00] (calmarza> no tendremos examen ¿verdad?
[19:01] (MJesus> mas que estupenda
[19:01] (jlozano> a este paso y con
[19:01] (jlozano> este nivel
[19:01] (jlozano> todos teneis por mi parte
[19:01] (MJesus> paso a nivel ?
[19:01] (jlozano> matricula
[19:01] (calmarza> no necesitamos exámen.
[19:01] (MJesus> plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas
[19:01] (Poncela> biennnnnn
[19:01] (MJesus> plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas
[19:01] (MJesus> plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas
[19:01] (MJesus> plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas
[19:01] (MJesus> plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas plas
[19:01] (Margarita> que alivio
[19:01] (MJesus> bravooooooooooooooooooooooo
[19:01] (Poncela> biennnnnnnnn
[19:01] (belen> estupendo
[19:02] (calmarza> bién...
[19:02] (Margarita> graciasssssssss
[19:02] (jlozano> esto parece confirmar la nota
[19:03] (Jserrano> Se nota que es jueves
[19:03] (Poncela> of course
[19:03] (Jserrano> fin
[19:03] (MJesus> pues bueno, hala.... que ya es primavera en el hgy
[19:03] (Poncela> bueno mª jesus no te pases,
[19:03] (Cuqui> enhoraBUENA
[19:03] (Cuqui> ups
[19:03] (jlozano> el articulo del JAMA
[19:03] (Cuqui> brillante
[19:03] (jlozano> y los niveles de evidencia
[19:04] (MJesus> barbaro....
[19:04] (GUTI> ya sabeis que los sueldos de los diputados van a subir a ver si a nosotros nos pagan de una vez
[19:04] (Jserrano> Hasta el martes, adios, muchas gracias por todo
[19:04] (jlozano> leer un poco el resumen
[19:04] (calmarza> adiós y hasta el proximo día
[19:05] (Cuqui> :)
[19:05] (Poncela> bueno j lozano muchas gracias por tu estupenda clase
[19:05] (GUTI> que no se yo si estamoa en bancarota
[19:05] (jlozano> y ojear el artículo
[19:05] (belen> hasta el martes
[19:05] (Goyi-Eva> nos vamos, adios
[19:05] (Margarita> adios buen fin de semana
[19:05] (jlozano> gracias y hasta el martes a las 6 e
[19:05] (jlozano> en vez de a las 5
[19:07] * jlozano (email@mprev.hgy.es) Quit (Quit)

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