20 de Mayo de 2004. Javier Lozano

• Evaluación

Hay un panel de discusión, correspondiente a este curso que está aquí. Esta relacionado además con una lista de mail, de tal manera que cualquier comentario puede ser leído, además, en el buzon de cada alumno.

Textoconferencia del 20 de mayo de 2004, martes. A partir de las 17:00 horas (GMT+1):

[16:58] * jlozano (email@mprev.hgy.es) has joined #curso
[17:02] (jlozano> Buenas tardes, nos quedamos ayer en la solucion q ibamos a dar a un paciente hipertenso
[17:02] (jlozano> Realizamos una busqueda bibliográfica y
[17:02] (jlozano> Revisamos los resúmenes, identificamos un artículo publicado en diciembre de 2002 que te
[17:02] (jlozano> parece puede ayudarte a resolver las dudas: se trata de un ECA que compara la eficacia
[17:02] (jlozano> de los diuréticos (frente a IECAs y calcioantagonistas).
[17:02] (jlozano> "Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to
[17:03] (jlozano> Angiotensin.Converting Enzyme Inhibitor or calcium channel blocker versus diuretic"
[17:03] (jlozano> JAMA 2002;288:2981-2997.
[17:03] (jlozano> Como hemos venido diciendo no todo lo publicado es válido y util.
[17:03] (jlozano> estais d acuerdo?
[17:03] (jlozano> Estas propiedades fundamentales dependen de la metodología y el rigor con el que los autores realizaron el estudio,
[17:03] (vallina> sí
[17:03] (jlozano> y es en esto en lo que nos debemos basar para asimilarlo dentro de nuestro aprendizaje.
[17:04] (jlozano> El juego consiste en hacer de "revisores"
[17:04] (jlozano> y eso vamos a hacer hoy
[17:04] (jlozano> la manera de llevarlo a cabo es mediante la valoración crítica
[17:04] (jlozano> de los artículos publicados,
[17:04] (jlozano> tarea no facil porque requiere conocimientos avanzados en epidemiología
[17:04] (vallina> eso está bien. Es mucho más fácil "dae caña", que hacer buenos trabajos y publicarlos
[17:04] (jlozano> investigación, estadistica....
[17:05] (jlozano> en efecto
[17:05] (jlozano> y creernos todo lo q se publica es mucho creer
[17:05] (jlozano>
[17:05] (jlozano> Me imagino que habéis leído el resumen, repasarlo en 3 minutos.
[17:06] (jlozano> Tener a mano la documentación del último dia, que es una guía para la lectura crítica de
[17:06] (jlozano> artículos, y q (((((debeis enviar contestada como evaluación.)))))
[17:06] (MJesus> ah que facil y bonito !
[17:06] (MJesus> para examen está chupado.....
[17:06] (MJesus> con profes asi, da gusto
[17:06] (MJesus> ¡¡gracias Javier !!
[17:07] (jlozano> cuando los tengais a mano continuamos
[17:08] (jlozano> Consiste, como veis, en una serie de preguntas, a las que vamos a ir respondiendo y que
[17:08] (jlozano> nos van a ayudar en la valoración del artículo.
[17:08] (vallina> el examen es responder las preguntas?
[17:09] (jlozano> si, aunque lo vamos a hacer entre todos
[17:09] (jlozano> asi la nota está asegurada
[17:09] (jlozano> continuamos?
[17:10] (jlozano> teneis a mano el artículo y las preguntas?????
[17:10] (beatriz> si
[17:11] (Jplaza> si
[17:11] (jlozano> y los demás?
[17:12] (calmarza> también estamos
[17:12] (belen> si
[17:12] (EriK> si
[17:12] (jlozano> Comenzamos con las
[17:12] (jlozano>
[17:12] (jlozano> bases para establecer si un ensayo clínico es válido
[17:12] (jlozano>
[17:12] (jlozano> Cuanto más válido sea un estudio, mejor se aproxima a la verdad en sus resultados.
[17:13] (jlozano> Para analizar la validez de un ensayo clínico aleatorizado y controlado, se dispone en la
[17:13] (jlozano> literatura de algunas guías, p ej, como la q teneis, elaborada por el grupo CASPe, que,
[17:13] (jlozano> basándose en aquellos aspectos metodológicos cuyo cumplimiento mejor garantizan la
[17:13] (jlozano> ausencia de sesgos en las estimaciones, permiten al clínico tomar decisiones sobre ello.
[17:13] (jlozano> Hay varias guias, cada una para un tipo de artículo, la que empleamos hoy, sirve para los ensayos clínicos,
[17:13] (jlozano> que ya sabeis, es el tipo de estudio más exigente y por tanto con mayor nivel de evidencia.
[17:13] (jlozano> En general, estos aspectos deben buscarse en el apartado "Material y método"
[17:14] (jlozano> asi q ya sabeis donde buscar
[17:14] (jlozano> Por su importancia, son tres los aspectos para establecer la validez:
[17:14] (jlozano> 1-¿Se hizo el estudio sobre un tema claramente definido?.
[17:14] (jlozano> 2-¿Se realizó la asignación de los pacientes a los tratamientos de forma aleatoria?
[17:14] (jlozano> 3-¿Se ha tenido en cuenta adecuadamente a todos los pacientes incluidos en el estudio?
[17:15] (jlozano> son las tres primeras preguntas
[17:15] (jlozano> Si no se puede
[17:15] (jlozano> responder afirmativamente a ellos, la validez del estudio es cuestionable y resulta más
[17:15] (jlozano> recomendable buscar otro trabajo.
[17:15] (jlozano> de acuerdo???
[17:15] (vallina> sí
[17:15] (Alonjeda> si
[17:15] (Goyi> si
[17:15] (jlozano> El metodo q vamos a seguir es:
[17:15] (mah> sí
[17:15] (jlozano> 1-enunciar la pregunta, aclaración si se precisa.
[17:16] (jlozano> 2-Respuestas por vuestra parte, si quereis y los que podais en grupos de 2 o 3. Utilizar las pistas q aparecen en las preguntas.
[17:16] (calmarza> puedes explicar que es lo de análisis poor intención de tratar?
[17:16] (jlozano> 3-Luego os daré mi opinión y intentaremos repasar, si es necesario,
[17:16] (jlozano> lo vamos a hacer cuando lleguemos
[17:17] (jlozano> no os preocupeis de la jerga la vamos a explicar
[17:17] (jlozano> algún aspecto metodologico.
[17:17] (jlozano> Comenzamos por la primera pregunta, primero la respondeis
[17:17] (jlozano>
[17:17] (jlozano> Comenzamos, 1.- El tema está claramente definido, La pregunta está claramente formulada?, acordaros pacientes, intervenciones y resultados.
[17:17] (jlozano> Espero respuestas.........
[17:17] (calmarza> yo creo que sí
[17:18] (EriK> si
[17:18] (Jplaza> si parece
[17:18] (belen> esta bien definido el objetivo
[17:18] (Goyi> si
[17:18] (vallina> parece que sí
[17:18] (jlozano> explicar alguien pacientes intervenciones y resultados
[17:18] (Alonjeda> si
[17:18] (vallina> pacientes mayores
[17:19] (vallina> tto con IECAS, ACAs o diuréticos
[17:19] (jlozano> a ver q pacientes son estudiados?
[17:19] (beatriz> con hipertensión
[17:19] (EriK> pacientes varones y mujeres hipertensos mayores de 55 años con un factor de riesgo
[17:19] (vallina> disminución d eincidencia de CHA o otros eventis cardiovasculares
[17:19] (beatriz> mayores de 55 años
[17:19] (belen> mayores de 55 años, con hipertensión y algún factor de riesgo cardiovascular
[17:19] (Jplaza> HTA en alto riesgo de padecer eventos CV
[17:20] (jlozano> muy bien
[17:20] (jlozano> En nuestro ejemplo: JAMA 2002; 288: 2981-2997.
[17:20] (jlozano> Pacientes.- Se incluyen 33.357 personas de 55 ó más años, diagnosticados de
[17:20] (jlozano> HTA grado I/II y al menos 1 factor de riesgo (FR) cardiovascular (IAM ó ACV en los 6
[17:20] (jlozano> meses anteriores; hipertrofia de ventrículo
[17:20] (jlozano> izquierdo (HVI) documentada por electrocardiograma ó ecocardiografia; D. Mellitus
[17:20] (jlozano> tipo II; hábito tabáquico; HDL-colesterol <35 mg/dl).
[17:20] (jlozano> Intervención.- Se comparan tres grupos: clortalidona, amlodipino ó lisinopril.
[17:20] (jlozano> Fueron administrados solos en una primera etapa y en combinación con un 2º fármaco
[17:20] (jlozano> en régimen abierto si era precisa la asociación en un 2º y 3º paso. El objetivo era
[17:20] (jlozano> obtener cifras tensionales bajo 140/90 mm Hg.
[17:21] (jlozano> Resultado.- El resultado primario (aquel por el que se va a evaluar la eficacia) a
[17:21] (jlozano> medir era una variable combinada de ocurrencia de IAM no mortal ó coronariopatía
[17:21] (jlozano> mortal. Es una variable clínica, con clara repercusión en la supervivencia y calidad de
[17:21] (jlozano> vida
[17:21] (jlozano> Se establecieron antes de iniciar el estudio además cuatro resultados secundarios:
[17:21] (jlozano> mortalidad por todas las causas; ACV; coronariopatía combinada ; enfermedad
[17:21] (jlozano> cardiovascular combinada.
[17:22] (jlozano> esta claro, como veis esta el objetivo muy bien establecido
[17:22] (jlozano> de acuerdo????
[17:22] (vallina> sí
[17:22] (Alonjeda> si
[17:22] (Goyi> si
[17:23] (mrobeat> si
[17:23] (EriK> si
[17:23] (Jserrano> oK
[17:23] (belen> si
[17:23] (tomas> si
[17:23] (jlozano> pues primera pregunta contestada
[17:23] (jlozano> de forma positiva
[17:23] (jlozano> 2.-Se realizo la asignación de los pacientes a los tratamientos de manera aleatoria?
[17:23] (calmarza> sí
[17:23] (EriK> si
[17:23] (Jplaza> si
[17:23] (jlozano> Aclaración: Por esta característica, cada uno de los pacientes que acepta participar en el ECA,
[17:24] (tomas> si
[17:24] (jlozano> después de recibir la información completa, tiene la misma probabilidad de recibir
[17:24] (jlozano> cualquiera de los tratamientos a estudio.
[17:24] (mah> si
[17:24] (jlozano> Es la condición sine qua non que define un EC.
[17:24] (vallina> sí, pero o yo entendí mal o ponderaron a favor del diurético
[17:24] (Goyi> si
[17:24] (belen> si
[17:24] (Alonjeda> si
[17:24] (Jserrano> si
[17:24] (mrobeat> si
[17:24] (MJesus> si
[17:25] (jlozano> si, tu puedes fijar la proporción de pacientes
[17:25] (jlozano> vallina
[17:25] (jlozano>
[17:25] (jlozano> Los pacientes reciben un tratamiento experimental o control mediante diversas técnicas controladas -análogas a lanzar una moneda-, con lo cual cada paciente tiene la misma posibilidad (al menos conocida) de ser asignado a cualquiera de los grupos de tratamiento.
[17:25] (jlozano>
[17:25] (jlozano> Con ello se busca evitar sesgos de selección, procurando que los grupos de pacientes así
[17:25] (jlozano> formados presenten una distribución similar de sus características (tanto aquellas que se
[17:25] (jlozano> sabe pueden condicionar el resultado del tratamiento, como todas las demás).
[17:26] (jlozano> Se dispone de tablas de números aleatorios y de programas informáticos que generan
[17:26] (jlozano> listados de números pseudoaleatorios y diseñan de forma aleatoria el orden en que se
[17:26] (jlozano> asignan los grupos de tratamiento.
[17:26] (jlozano> Puede ser de distintos tipos: simple, por bloques, estratificada...
[17:26] (jlozano>
[17:26] (jlozano> Respuesta:.........
[17:26] (jlozano> donde encontrais
[17:27] (jlozano> el sistema de aleatorizacion
[17:27] (mrobeat> 1,7:1:1
[17:27] (jlozano> ??????
[17:28] (jlozano> En nuestro ejemplo: JAMA 2002; 288: 2981-2997.
[17:28] (EriK> aleatorizada por bloques con programa informático
[17:28] (Jplaza> diseño del estudio
[17:28] (jlozano> bien
[17:28] (jlozano> En la página 2982 (2ª columna 2º párrafo) los autores indican que la asignación
[17:28] (Alonjeda> en el diseño se dice
[17:28] (jlozano> fue aleatoria (generada informáticamente en el centro de referencia y comunicada
[17:28] (jlozano> telefónicamente para cada paciente reclutado), estratificada por centro y en bloques de
[17:28] (jlozano> tamaño 5 ó 9
[17:29] (jlozano> Estos elementos parecen suficiente garantía sobre la asignación aleatoria y la ocultación
[17:29] (jlozano> de la secuencia de aleatorización.
[17:29] (jlozano> de acuerdo todos?????
[17:29] (calmarza> sí
[17:29] (Alonjeda> si
[17:29] (vallina> pues sí
[17:29] (Goyi> si
[17:29] (belen> si
[17:29] (EriK> si
[17:29] (jlozano> pues pregunta superada
[17:29] (Marina> si
[17:29] (tomas> si
[17:29] (mrobeat> si
[17:29] (jlozano> 3.- ¿Se ha tenido en cuenta adecuadamente a todos los pacientes?, pista: Seguimiento adecuado hasta el final del estudio. Análisis por intención de
[17:29] (Jserrano> Si, según el estudio
[17:29] (jlozano> tratar.
[17:29] (jlozano> Aclaración:
[17:30] (jlozano> A pesar de haber logrado grupos similares, mediante una adecuada aleatorización,
[17:30] (jlozano> durante un ECA se producen siempre pérdidas de pacientes (pérdidas de seguimiento
[17:30] (jlozano> que hacen que se desconozca la situación del paciente al finalizar el estudio).
[17:30] (calmarza> este es la intención de tratar, no?
[17:30] (jlozano> Los motivos son múltiples: abandono voluntario de participantes sin molestias de salud,
[17:30] (jlozano> cambio de domicilio; aparición de efectos adversos no recogidos por los
[17:30] (jlozano> investigadores; fallecimiento no informado, etc. El significado que cada una de las
[17:30] (jlozano> situaciones anteriores tiene en la valoración de eficacia de un tratamiento es muy
[17:30] (jlozano> diferente: en el primer y segundo casos los pacientes abandonan en buen estado de
[17:30] (jlozano> salud; en el tercero y cuarto debido a posibles efectos adversos del tratamiento.
[17:31] (jlozano> Además, estas pérdidas pueden ocurrir de forma homogénea en todos las ramas del
[17:31] (jlozano> estudio ó ser más frecuentes en una.
[17:31] (jlozano>
[17:31] (jlozano> Los resultados de un ensayo aleatorizado y controlado pueden analizarse y presentarse de
[17:31] (jlozano> dos formas: de acuerdo con el tratamiento al cual fueron asignados aleatoriamente
[17:31] (jlozano> los pacientes o de acuerdo con el que recibieron en realidad.
[17:31] (jlozano> ¿Cual os parece más logico?
[17:32] (jlozano> entendeis la diferencia
[17:32] (jlozano> ??????
[17:32] (calmarza> el tratamiento que recibieron en realidad.
[17:32] (MJesus> mas o menos....
[17:32] (tomas> el segundo
[17:32] (vallina> el tto que recibieron pero eso parece estropear el diseño
[17:32] (jlozano> en este caso como habeis dicho
[17:32] (EriK> en este caso del tratamiento recibido
[17:33] (jlozano> es por intencion de tratar
[17:33] (vallina> poruqe los grupos pueden no ser ya homogénesos y aduletara la randomización. o no?
[17:33] (jlozano> bien
[17:33] (jlozano> a ver si queda claro
[17:33] (jlozano>
[17:33] (jlozano> La presentación correcta de los resultados depende de la pregunta que se plantee.
[17:33] (jlozano>
[17:33] (jlozano> Si la pregunta es que política de tratamiento es mejor en el momento en que debe
[17:34] (jlozano> tomarse la decisión,
[17:34] * mariangel (beatriz@inves7.hgy.es) has joined #curso
[17:34] (mariangel> hola :))
[17:34] (jlozano> en este caso cual os parece mas adecuado?
[17:34] (mariangel> claro
[17:34] (jlozano> es apropiado el análisis de acuerdo con el grupo asignado
[17:34] (jlozano> (aleatorizado): Ensayos pragmáticos o analizados en intención de tratar.
[17:34] (jlozano>
[17:34] (jlozano> La ventaja de este planteamiento es que la pregunta corresponde a la que realmente
[17:34] (jlozano> afrontan los clínicos y la desventaja es que si muchos pacientes no reciben el
[17:34] (jlozano> tratamiento asignado las diferencias entre grupo experimental y control tenderán a
[17:34] (jlozano> confundirse aumentando las posibilidades de estudio negativo.
[17:35] (jlozano> cuando se comienza un ensayo
[17:35] (jlozano> todo esta claro
[17:35] (jlozano> pero cuando el paciente empeora
[17:36] (jlozano> aveces se cambia
[17:36] (jlozano> el tratamiento
[17:36] (jlozano> cuando finaliza el ensayo
[17:36] (jlozano> tenemos
[17:36] (jlozano> q tener claro
[17:36] (jlozano> como contamos
[17:37] (jlozano> por eso hay 2 posibilidades
[17:37] (jlozano> hacerlo como habian sido asignados
[17:37] (jlozano> o hacerlo segun que tratamientob recibieron al final
[17:38] (jlozano> la clave depende del estudio
[17:38] (calmarza> aunque es más bonita la primera es más real la segunda.
[17:38] (pepita> tú deseas determinar el primer paso en el tto de la HTA en >55a.
[17:38] (jlozano> cada una tiene ventajas e inconvenientes
[17:38] (jlozano> casi siempre se prefiere por intencion de tratar
[17:39] (jlozano>
[17:39] (jlozano> Si la pregunta es si el tratamiento experimental en sí mismo, es mejor, el análisis apropiado.....
[17:39] (jlozano>
[17:39] (jlozano> ¿que os parece en este caso?
[17:39] (pepita> Si analizas el tto que recibieron en realidad, no respondes excatamente a la pregunta del estudio
[17:39] (calmarza> la segunda.
[17:40] (pepita> se pierde la aleatorización y se introducen muchas variables: motivo del cambi
[17:40] (jlozano> si, lo que tienes es que hacer bien el ajuste
[17:40] (Jplaza> creo que recibieron el tto que se diseño en principio, no ?
[17:40] (jlozano> bien
[17:40] (Marina> la primera,no?
[17:40] (jlozano> eneste caso es por el tratamiento recibido
[17:40] (EriK> el tratamiento recibido nos da el resultado de la intervención y es más cercano a lo que queremos saber.
[17:41] (jlozano> El analisis se lleva a cabo de acuerdo con el tratamiento que verdaderamente cada
[17:41] (jlozano> paciente recibió, con independencia del tratamiento al que fué asignado
[17:41] (jlozano> aleatoriamente. Estos ensayos se denominan explicativos, porque hacen hincapié
[17:41] (jlozano> en el mecanismo por el cual se ejercieron sus efectos.
[17:41] (jlozano>
[17:41] (jlozano> El problema de este enfoque es que a menos que la mayoría de los pacientes
[17:41] (jlozano> reciban el tratamiento al que fueron asignados, el estudio deja de ser un ensayo clínico y
[17:41] (jlozano> simplemente es un estudio de cohortes.
[17:41] (jlozano> como decia Vallina
[17:42] (calmarza> queda claro
[17:42] (jlozano> perdemos la similitud inicial de los grupos
[17:42] (jlozano> ya que los pacientes se intercambian
[17:42] (jlozano> ¿Que quiero decir con esto?
[17:43] (jlozano> Por otra parte, durante el periodo de seguimiento puede ocurrir que los pacientes no
[17:43] (jlozano> tomen el tratamiento prescrito (olvido, molestias asociadas al mismo, etc); precisen
[17:43] (jlozano> tratamientos adicionales por su situación de salud; incluso que se produzcan cambios de
[17:43] (jlozano> rama de tratamiento.
[17:43] (jlozano> Estamos ante situaciones de potenciales sesgos de seguimiento que cuestionan la
[17:43] (jlozano> validez del estudio.
[17:43] (jlozano> Para analizar el impacto de las pérdidas de seguimiento producidas, se realizan análisis
[17:44] (jlozano> de sensibilidad,
[17:44] (jlozano> esto tambien es importante
[17:44] (jlozano> y corrige parcialmente el impacto de las perdidas
[17:44] (calmarza> ¿cuando deja de ser ensayo clínico? que porcentaje de pérdidas de seguimiento y demás se permiten?
[17:44] (jlozano> que consiste en comparar los resultados obtenidos suponiendo que los pacientes pérdidos en cada rama presentaron ocurrencia de un resultado o no lo presentaron.
[17:45] (jlozano> calmarza depende del estudio y de lo q digan los ajustes como el caso del analisis
[17:45] (jlozano> de sensibilidad
[17:46] (jlozano> q acabamos de ver
[17:46] (jlozano> estaclaro
[17:46] (calmarza> sí
[17:46] (vallina> sí
[17:46] (jlozano> solo quiero q os quedeis
[17:46] (jlozano> con estas 2 formas de
[17:46] (jlozano> analizar los resultados
[17:46] (jlozano> Repetimos el otro tipo de análisis. El análisis por intención de tratar supone que cada paciente es analizado
[17:47] (jlozano> en el grupo al que fue inicialmente asignado,
[17:47] (jlozano> aunque no haya tomado la medicación prescrita.
[17:47] (jlozano> De esta forma, se mantiene la homogeneidad en las características de los grupos
[17:47] (jlozano> y el análisis se realiza en la posición más conservadora.
[17:47] (jlozano> esta claro????
[17:47] (Goyi> si
[17:47] (vallina> clarísimo
[17:47] (Alonjeda> si
[17:47] (beatriz> si
[17:47] (mrobeat> si
[17:47] (EriK> si
[17:47] (jlozano> Bueno después de esta aclaración, repetimos de nuevo la pregunta:
[17:48] (jlozano> ¿Se ha tenido en cuenta adecuadamente a todos los pacientes?
[17:48] (jlozano> Respuesta:...........
[17:48] (Alonjeda> si
[17:48] (jlozano> En nuestro ejemplo:
[17:48] (mrobeat> si
[17:48] (vallina> sí
[17:48] (EriK> si
[17:48] (Jplaza> yo creo que si
[17:48] (Goyi> si
[17:48] (beatriz> si
[17:48] (belen> si
[17:48] (jlozano> Los autores señalan que se realizó el análisis por intención de tratar (página 2983, 2ª
[17:48] (jlozano> columna, métodos estadísticos).
[17:48] (jlozano> En la figura 1 (página 2985) se detallan los pacientes asignados aleatoriamente a cada
[17:48] (jlozano> grupo:
[17:49] (jlozano> Clortalidona , 15255 pacientes iniciales, 419 pérdidas (339 perdidas, 80
[17:49] (jlozano> abandonos), que supone un 2.7%.
[17:49] (jlozano> Lisinopril , 9054 pacientes iniciales, 276 pérdidas (218 perdidas, 58
[17:49] (jlozano> abandonos) que supone un 3%.
[17:49] (jlozano> Amlodipino , 9048 pacientes iniciales, 258 pérdidas (200 perdidas, 58
[17:49] (jlozano> abandonos) que supone un 2.8%.
[17:49] (jlozano> El porcentaje de pérdidas es muy bajo y de similar cuantía en los tres grupos de
[17:49] (jlozano> tratamiento.
[17:50] (jlozano> de acuerdo???????
[17:50] (calmarza> sí
[17:50] (vallina> sí
[17:50] (belen> si
[17:50] (Marina> si
[17:50] (Jserrano> ok
[17:50] (mrobeat> sssiiiii
[17:50] (Alonjeda> si
[17:50] (Jplaza> si
[17:50] (Poncela> si
[17:50] (jlozano> pregunta contestada con si
[17:51] (jlozano> Hasta aquí la valoración inicial. Si no sale favorable, ¿merece la pena continuar?
[17:51] (jlozano> Aspectos adicionales para establecer la validez de un ECA.
[17:51] (jlozano> Vemos que si, luego continuamos.
[17:51] (Marina> El tamaño de la muestra es bastante grande
[17:51] (jlozano> 4.-¿Se ha mantenido el diseño ciego o enmascaramiento respecto al tratamiento,
[17:51] (Jplaza> si,
[17:51] (calmarza> sí
[17:51] (Goyi> si
[17:51] (EriK> si
[17:52] (Alonjeda> si
[17:52] (jlozano> si marina y ha sido previamente calculado
[17:52] (belen> si
[17:52] (Marina> si
[17:52] (beatriz> si
[17:52] (mrobeat> siiiiii
[17:52] (Jserrano> si
[17:52] (jlozano> tanto a los pacientes, clínicos y personal del estudio?
[17:52] (vallina> ´sí
[17:52] (jlozano> Aclaración: el diseño ciego o enmascaramiento consiste en que el diseño del estudio evita que se identifique durante el estudio cual es
[17:52] (jlozano> tratamiento que recibe cada paciente.
[17:52] (jlozano> Se distinguen situaciones de: simple ciego (paciente), doble ciego (paciente y clínico
[17:52] (jlozano> veo q cada vez lo haceis mejor
[17:52] (jlozano> que lo sigue), triple ciego (paciente, clínico,
[17:52] (jlozano> persona que analiza los resultados) según quienes desconozcan el tratamiento dado a
[17:53] (jlozano> cada paciente.
[17:53] (calmarza> aquí es doble ciego¿no?
[17:53] (jlozano> no necesitais ni aclaraciones
[17:53] (jlozano> Respuesta:.........
[17:53] (jlozano> En nuestro ejemplo: En design:......Double Blind
[17:54] (jlozano> doble ciego
[17:54] (jlozano> Los fármacos de estudio presentaban igual aspecto y características, se realizó un
[17:54] (jlozano> doble enmascaramiento (página 2982, 3ª columna 1º párrafo). De esta forma, tanto
[17:54] (jlozano> paciente como clínico desconocían el tratamiento asignado.
[17:54] (jlozano> 5.-¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo?
[17:54] (jlozano> Aclaración. con ello se busca la similitud de las características basales de los grupos
[17:54] (jlozano> Sobre todo en relación con aquellas características que pudieran tener relación con el
[17:55] (jlozano> resultado (p. ej. Sexo ó raza en el caso de eventos cardiovasculares e hipertensión). Si
[17:55] (jlozano> las ramas de estudio presentan una distribución diferente de las mismas, las diferencias
[17:55] (jlozano> halladas en las variables resultado ( p. ej. IAM, ACV) pudieran deberse a esas
[17:55] (jlozano> características distintas y no al efecto del tratamiento en valoración. Estaríamos ante el
[17:55] (jlozano> efecto de variables potencialmente confusoras, de las cuales existen un alto número no
[17:55] (jlozano> conocidas y por tanto no controlables.
[17:55] (jlozano> En todo articulo que comunique los resultados de un ECA, el CONSORT establece que
[17:55] (jlozano> la primera tabla (TABLA 1) detalle las características basales más relevantes en cada
[17:55] (jlozano> una de las ramas de estudio.
[17:55] (jlozano> El lector debe buscar esta tabla y valorar su similitud en la proporción de cada una (%
[17:56] (jlozano> de mujeres, personas mayores de 65 años, edad media, % de diabéticos tipo II etc)
[17:56] (jlozano> según su magnitud absoluta, no según la significación estadística de pruebas que
[17:56] (jlozano> comparen estas magnitudes. Debe también considerarse si falta en la tabla alguna
[17:56] (jlozano> característica de la que existe evidencia de relación con el resultado a medir.
[17:56] (jlozano> Respuesta:....... Consultar la tabla 1
[17:56] (calmarza> la tabla contempla muchas características.
[17:56] (vallina> parece homgéneo
[17:56] (jlozano> pero los grupos son similares?????
[17:57] (vallina> sí
[17:57] (mrobeat> siiiii
[17:57] (Alonjeda> si
[17:57] (Goyi> si
[17:57] (belen> los porcentajes son muy similares
[17:57] (calmarza> sí
[17:57] (Marina> si
[17:57] (beatriz> si
[17:57] (jlozano> que bien lo haceis, felicidades
[17:57] (jlozano> En nuestro ejemplo:
[17:58] (jlozano> La Tabla 1 (página 2984) muestra la distribución, al inicio del estudio, en los grupos de
[17:58] (jlozano> clortalidona,amlodipino y lisinopril de edad, sexo, grupo étnico,nivel educativo, HTA
[17:58] (jlozano> previamente diagnosticada y tto. Antihipertensivo, presencia de otros factores de riesgo
[17:58] (jlozano> cardiovascular, IMC, historia de coronariopatia, uso de ac. Acetilsalicilico ó
[17:58] (jlozano> to.hormonal sustitutivo. La distribución es muy similar entre ellos.
[17:58] (jlozano> pregunta superada
[17:58] (jlozano> alguna duda......
[17:59] (EriK> la n de clortalidona es mayor, repercusión en el resultado
[18:00] (calmarza> es el tratamiento que estamos comparando con respecto a los otros dos ¿eso influye?
[18:00] (jlozano> no,en principio asi lo diseñamos, continuamos
[18:01] (jlozano> el valor lo da el% del resultado
[18:01] (jlozano> como veremos
[18:01] (jlozano> 6.-Aparte de la intervención experimental, ¿se ha tratado a los grupos de la misma forma?
[18:01] (jlozano> Aclaración: El objetivo de un ECA es establecer una relación de causalidad entre el tratamiento
[18:01] (jlozano> recibido (intervención ó control) y el efecto en términos de ocurrencia de eventos
[18:01] (jlozano> establecidos como variables resultado.
[18:02] (jlozano> de acuerdo
[18:02] (calmarza> sí
[18:02] (jlozano> Para ello, además de partir de una situación inicial de grupos similares en todas sus
[18:02] (jlozano> características, es muy importante evitar las cointervenciones diferenciales. Si los
[18:02] (jlozano> pacientes de una rama reciben mayor atención, son vistos con mayor frecuencia, se
[18:02] (jlozano> incide más en las modificaciones de hábitos de vida, etc, resulta imposible establecer la
[18:02] (jlozano> relación intervención a estudio y resultado clínico.
[18:03] (jlozano> intentamos con esto no influir en el resultado, de acuerdo???????
[18:03] (EriK> si
[18:03] (jlozano> Respuesta:.......
[18:03] (calmarza> siii
[18:03] (beatriz> si
[18:03] (Poncela> si
[18:03] (belen> si
[18:03] (Jserrano> ok
[18:03] (vallina> sí
[18:03] (Jplaza> si
[18:03] (Marina> si
[18:04] (vallina> según tabla 2
[18:04] (Alonjeda> si
[18:04] (jlozano> En nuestro ejemplo:
[18:04] (jlozano> Al describir el tratamiento en el apartado de material, los autores indican (página 2982,
[18:04] (jlozano> 3ª columna 1º párrafo) que las medidas no farmacológicas siguieron las guías de
[18:04] (jlozano> práctica clínica vigentes.
[18:04] (jlozano> En el apartado de resultados se detalla (página 2984) la adherencia a las visitas de
[18:05] (jlozano> seguimiento y la medicación antihipertensiva abierta (conocida por el clínico) que se
[18:05] (jlozano> añadió en cada grupo en los estadios 2y 3.
[18:05] (jlozano> Como has visto, la información necesaria para evaluar la validez interna de un ECA está
[18:05] (jlozano> en el apartado de material y método en su práctica totalidad.
[18:05] (jlozano> Si con esta información puedes concluir que dispones de suficientes garantías sobre la
[18:05] (jlozano> validez del estudio (resultados no sesgados), solo en este caso, puedes pasar a analizar la
[18:05] (jlozano> importancia clínica de los resultados.
[18:05] (jlozano> Bases para establecer si un ensayo clínico aporta resultados clínicamente
[18:06] (jlozano> importantes
[18:06] (jlozano> La importancia clínica se analiza a través de la magnitud del efecto hallado, no tiene
[18:06] (jlozano> relación con la significación estadística (valor de p). La significación estadística indica
[18:06] (jlozano> la probabilidad de cometer un error tipo I: es decir afirmar que las diferencias
[18:06] (jlozano> halladas reflejan la realidad, cuando no es así y únicamente se deben al azar.
[18:06] (jlozano> La importancia clínica de los mismos deberá siempre valorarse por la magnitud de los
[18:06] (jlozano> mismos y no por su significación estadística.
[18:06] (jlozano> 1.- ¿Cuál es la magnitud del efecto?
[18:07] (jlozano> Analizar en que forma se comunican los resultados, su adecuación y magnitud del
[18:07] (jlozano> efecto:
[18:07] (jlozano> Aclaración: RR, OR, RAR, NNT, en el caso de variables binarias (ACV si/no, etc).
[18:07] (jlozano> Diferencia de medias, de medianas etc. en el caso de variables continuas (tiempo de
[18:07] (jlozano> supervivencia libre de enfermedad, puntuación escala calidad de vida, etc.).
[18:07] (jlozano> 2.- Precisión con la que se dan los resultados
[18:07] (jlozano> Además de la magnitud del efecto es necesario conocer la precisión con la que se
[18:08] (jlozano> estima. Para ello, disponemos de los intervalos de confianza.
[18:08] (jlozano> Intervalo de confianza es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud
[18:08] (jlozano> del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad. A
[18:08] (jlozano> menudo se habla de "intervalo de confianza al 95%" (o "límites de confianza al 95%").
[18:08] (jlozano> Cuanto más estrecho el intervalo de confianza , mayor es la precisión con la que se
[18:08] (jlozano> estima el efecto en la población.
[18:08] (jlozano> En el caso de RR ó OR en los que 1 indica igual efecto del tratamiento que del control,
[18:08] (jlozano> cuando el IC incluye al 1 (IC - 0.4, 2.4) nos indica que no se ha podido demostrar
[18:08] (jlozano> diferencia en el efecto entre tratamiento y control.
[18:09] (jlozano> Respuesta:.......Calcular Numeradores y denominadores de los RR, es decir, de donde sale RR de 0.98% entre clortalidona y amlodipino por ej
[18:09] (jlozano> bueno magnitud y precision , a trabajar.......
[18:10] (jlozano> esta en resultados
[18:10] (jlozano> el RR es el cociente estre la tasa de un grupo y el otro
[18:12] (jlozano> luego amlodipino 11.3, clortalidona 11.5
[18:13] (jlozano> RR=11.3/11.5*100=
[18:13] (Marina> 11.3/11.5=0.9826
[18:14] (jlozano> bien, y el otro grupo
[18:14] (jlozano> lisinopril y clortalidona
[18:14] (Goyi> 11.4/11,5
[18:14] (Jplaza> 11.4/11.5
[18:14] (Marina> 11.3/11.4=0.9912
[18:14] (Jserrano> 11.4/11.5
[18:15] (jlozano> bien, solo quiero que sepais de donde salen los valores
[18:15] (Alonjeda> 11.4:11.5
[18:15] (jlozano> bien, alguna duda
[18:15] (jlozano> veis al lado los intervalos
[18:15] (Jplaza> si
[18:16] (jlozano> esos marcan la precision
[18:16] (beatriz> si
[18:16] (calmarza> los vemos.
[18:16] (Marina> si
[18:16] (jlozano> En nuestro ejemplo:
[18:16] (jlozano> Los autores comparan los resultados del grupo que recibió clortalidona respecto a los
[18:16] (jlozano> grupo lisinopril y amlodipino respectivamente. En la tabla 5 encontramos los resultados
[18:17] (jlozano> principales detallando el numero de eventos de cada variable, que han ocurrido en cada
[18:17] (jlozano> grupo (columnas 2 a 7) y la medida del efecto estimada como riesgo relativo (RR). Para
[18:17] (jlozano> calcular otras medidas del efecto únicamente necesitamos el número de pacientes
[18:17] (jlozano> analizados (en este caso igual al numero de pacientes que iniciaron el ECA al hacerse
[18:17] (jlozano> un análisis por intención de tratar, (figura 1) y el número de eventos ocurridos
[18:17] (jlozano> (columnas 2,4 y 6 de la tabla 5).
[18:17] (jlozano> de acuerdo??????
[18:17] (EriK> si
[18:17] (jlozano> El riesgo relativo (RR) es una medida de la eficacia de un tratamiento. Si es igual a 1, el
[18:18] (jlozano> efecto del tratamiento no es distinto del efecto del control. Si el RR es mayor (o menor)
[18:18] (jlozano> que 1, el efecto del tratamiento es mayor (o menor) que el del control.
[18:18] (jlozano> Un RR = 2.4 indica que la probabilidad de presentar el evento (P. ejemplo IAM) es 2.4
[18:18] (jlozano> veces mayor para los pacientes que reciben el tratamiento respecto a los que reciben el
[18:18] (jlozano> control, el tratamiento tiene un efecto negativo, causa daño (evento dañino).
[18:18] (jlozano> Un RR = 0.72 indica que el tratamiento produce una disminución de la probabilidad de
[18:18] (jlozano> que ocurra el evento (p. ejemplo IAM) en un 28% [(1-0.72) x100] , en comparación con
[18:18] (jlozano> los que reciben el control. El tratamiento tiene un efecto positivo, causa beneficio.
[18:19] (jlozano> Dejamos el artículo, vamos a detenernos un poco en la valoración de la relevancia
[18:19] (jlozano> clínica.
[18:19] (jlozano> y aqui tb vais a calcular
[18:19] (jlozano>
[18:19] (jlozano> . Valoración de la relevancia clínica.
[18:19] (jlozano>
[18:19] (jlozano> Tiene poco que ver con los cálculos aritméticos y está determinado por la
[18:20] (jlozano> experiencia o el juicio clínico. La relevancia suele depender de la magnitud de los
[18:20] (jlozano> efectos conseguidos.
[18:20] (jlozano> Se suele medir valorando la reducción del riesgo relativo (RRR)y el NNT (número
[18:20] (jlozano> de pacientes que son necesarios tratar para prevenir una complicación de la
[18:20] (jlozano> enfermedad).
[18:20] (jlozano> los conoceis no????????
[18:20] (calmarza> un poco
[18:21] (vallina> sí, ya hemos hablado de ellos en otro tema
[18:21] (jlozano> ya veis que estoy hablando de relevancia clinica
[18:21] (jlozano> La determinación del NNT ofrece tres rasgos de los que carece la RRR.
[18:21] (jlozano>
[18:21] (jlozano> 1.- Indica con claridad el esfuerzo que se debe realizar para cumplir los objetivos.
[18:21] (jlozano> 2.- Ofrece una base para expresar los costos del tratamiento.
[18:21] (jlozano> 3.- Se puede utilizar como patrón genérico para comparar diferentes tratamientos.
[18:22] (jlozano> Disminución del riesgo relativo (RRR):
[18:22] (jlozano> tasa de resultados control-tasa resultados tratados/ tasa resultados grupo control
[18:22] (jlozano> Disminución del riesgo absoluto (RRA):
[18:22] (jlozano> tasa de resultados control-tasa resultados tratados
[18:22] (jlozano> Número necesario para tratar (NNT):
[18:22] (jlozano> 1/tasa de resultados control-tasa resultados tratados
[18:23] (jlozano> estas son las formulas q tendreis q manejar
[18:23] (jlozano> Son medidas que indican la eficacia de un tratamiento,
[18:23] (jlozano> El NNT es el número de personas que se necesitaría tratar con un tratamiento específico
[18:23] (jlozano> (ej. aspirina a quienes han sufrido un ataque cardíaco) para producir, o evitar, una
[18:23] (jlozano> ocurrencia adicional de un evento determinado (ej. prevención de muerte).
[18:23] (jlozano> Del mismo modo se define número necesario para perjudicar (NNP) (number needed to
[18:23] (jlozano> harm (NNH)) para evaluar efectos indeseables.
[18:23] (jlozano> Se calcula como: 1/ RRA
[18:24] (jlozano> Realizar los calculos del artículo, ahora vosotros........
[18:24] (jlozano> por ej entre clortalidona y allodipino
[18:25] (jlozano> por partes, calcular la diferencia de riesgos
[18:26] (EriK> 1/11.5 - 11.3=5 ??
[18:26] (jlozano> de clorta y amlo
[18:26] (vallina> rra= 11.5-11.3
[18:26] (jlozano> muy bien pero lo has puesto en tantos por cien
[18:26] (Jserrano> 11.5-11.3
[18:27] (jlozano> bien=0.2
[18:27] (vallina> rrr: 11.5-11.3/11.5
[18:27] (jlozano> si dividimos por el 11.5
[18:27] (jlozano> y *por100, tenemos el RRR
[18:27] (vallina> NNT: 1/11.5-11.3
[18:28] (jlozano> Vallina igual q erik
[18:28] (Jserrano> 1/0.2=5
[18:28] (jlozano> pero hay q * por 100
[18:29] (jlozano> 5*100= NNT=500
[18:29] (Alonjeda> NNT=1/11.5-11.3
[18:29] (Jserrano> ok
[18:29] (guti> 500
[18:29] (jlozano> porque las tasas estaban en%
[18:29] (Jserrano> exacto
[18:30] (jlozano> bien guti, y el RRR
[18:31] (jlozano> luego 500 pccientes hay que tratar mas con clort para evitar un caso
[18:31] (Alonjeda> 0.2/11.5X100
[18:31] (jlozano> Bien Alonso y eva
[18:31] (EriK> RRR= 11,5 -11.3 /11,3=0,1= 1%
[18:31] (guti> 11,5-11,3 /11,3
[18:31] (jlozano> da 1%
[18:32] (Jplaza> 0.2/11.5
[18:32] (jlozano> luego la reducccion del riesgo
[18:32] (Jserrano> 0.1/11.5x100=apro. 1%
[18:32] (jlozano> de tratar con uno u otro es de 1%
[18:33] (jlozano> claro dicha reducción es importante
[18:33] (jlozano> dependiendo del valor del riesgo inicial
[18:33] (jlozano> de cada tratamiento
[18:34] (jlozano> Son terminos q necesitan mas trabajo
[18:34] (jlozano> y pensar sobre ellos
[18:34] (EriK> corrigo error de tecleado 11,5 -11,3/11,5= 1%
[18:34] (jlozano> pero le dan al clinico el valor
[18:34] (jlozano> mas real
[18:35] (jlozano>
[18:35] (jlozano> Otro ejemplo para practicar
[18:35] (jlozano>
[18:35] (jlozano> Ensayo aleatorizado a simple ciego y controlado con placebo para establecer si el
[18:35] (jlozano> tratamiento con diuréticos o beta bloqueantes en hipertensos adultos disminuia el riesgo de
[18:35] (jlozano> ictus, coronariopatía y muerte.
[18:35] (jlozano> n = 4.196 pacientes de 65-74 años seguidos 5.8 años de media
[18:35] (jlozano>
[18:35] (jlozano> Tasa de complicaciones por mil enfermos/años
[18:35] (jlozano>
[18:35] (jlozano> Placebo Fármaco P
[18:36] (jlozano>
[18:36] (jlozano> Ictus 10.8 8.1 0.04
[18:36] (jlozano>
[18:36] (jlozano> C.coronar. 12.7 10.3 0.08
[18:36] (jlozano>
[18:36] (jlozano>
[18:36] (jlozano> Calcular RRR y NNT
[18:37] (jlozano> para ictus pej
[18:37] * Marina (powxmebhot@host-205-241-36-223.acelerate.com) Quit (Ping timeout)
[18:37] (jlozano> recordar que no se ve bien tasa placebo 10.8
[18:37] (guti> RRR ictus, 25
[18:38] (jlozano> tasa con farmaco 8.1
[18:38] (EriK> RRR Ictus 27%
[18:38] (vallina> 10.8-8.1/10.8
[18:39] (Jserrano> (10.8-8.1)/10.8
[18:39] (jlozano> q opinan los demas........
[18:39] (Alonjeda> 10,8-8,1/10,8
[18:39] (Goyi> 10,8-8,1/10.8
[18:39] (belen> lo mismo
[18:40] (Poncela> igual
[18:40] (Jplaza> que será asi.
[18:40] (Goyi> NNT: 1/RRR
[18:40] (jlozano> muy bien
[18:40] (Alonjeda> NNT=1/10,8-8,1
[18:40] (jlozano> RRA=2.7
[18:40] (belen> nnt: 1/10.8-8.1*100
[18:40] * Marina (dsqlivlqua@host-205-241-36-223.acelerate.com) has joined #curso
[18:41] (EriK> RRR Ictus=27/10,8=2,5
[18:41] (jlozano> RRR=2.7/10.8*100
[18:41] (jlozano> =0.25
[18:41] (jlozano> NNT=1/2.7*100=37
[18:41] (guti> eso
[18:42] (jlozano> queda claro??????
[18:42] (belen> si
[18:42] (Jserrano> 1/2.7)%=227%
[18:42] (Jserrano> 27%
[18:42] (EriK> si
[18:42] (Poncela> si
[18:43] (jlozano> Fijaros
[18:43] (jlozano> la importancia del NNT en el analisis por Subgrupos
[18:43] (jlozano>
[18:43] (jlozano>
[18:43] (jlozano>
[18:43] (jlozano> Análisis de subgrupos en función de 3 perfiles de riesgo:
[18:44] (jlozano>
[18:44] (jlozano> Perfil A: 65 años, TA controlada y sin FR asociados
[18:44] (jlozano> Perfil B: ídem, pero con TAD no controlada
[18:44] (jlozano> Perfil C: 74 años, TA no controlada y FR asociados
[18:44] (jlozano> veis la graduacion del riesgo
[18:44] (jlozano> de menor a mayor
[18:45] (jlozano> desde A a C
[18:45] (jlozano> ??????????
[18:45] (vallina> sí
[18:45] (Alonjeda> si
[18:45] (EriK> si
[18:45] (Jplaza> vale
[18:45] (pepita> alguien de bcn pa quedar soy tio
[18:46] (jlozano>
[18:46] (jlozano> Cálculo de NNT para diuréticos según perfil y sexo.
[18:46] (jlozano>
[18:46] (jlozano> Hombres Mujeres
[18:46] (jlozano>
[18:46] (jlozano> A B C A B C
[18:46] (jlozano> Ictus 83 71 22 111 100 29
[18:46] (jlozano> C.coronario 37 35 13 83 76 24
[18:47] (jlozano> en A hombres NNT de 83
[18:47] (jlozano> en C hombres NNT de 37
[18:48] (jlozano> esto representa q cuantos mas Fr menos pacientes son necesarios tratar para evitar
[18:48] (jlozano> un desenlace
[18:48] (jlozano> de acuerdo....
[18:49] (guti> por supuesto
[18:49] (jlozano> lo veis con el calculo matematico
[18:49] (jlozano> del NNT
[18:50] (jlozano> El NNT solo confirma lo q sabemos
[18:50] (jlozano> y el clinico o el gestor en algunas prestaciones
[18:50] (jlozano> valorara en q grupos se aplica
[18:51] (jlozano> esto permite comparar intervenciones
[18:51] (jlozano> Bueno todo muy bien preguntas superadas
[18:52] (jlozano> Acabamos con las ultimas
[18:52] (jlozano>
[18:52] (jlozano> En ambos sexos sería necesario tratar menos enfermos del perfil C para obtener el mismo
[18:52] (jlozano> beneficio y además el beneficio es mayor cuando mas factores de riesgo están presentes.
[18:52] (jlozano> Bueno, volvamos a la valoración final del artículo
[18:52] (jlozano> 4.- Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica en mis pacientes
[18:52] (jlozano>
[18:52] (jlozano> Cuando la lectura se hace para responder a una pregunta que surge en la atención a
[18:52] (jlozano> nuestros pacientes, es importante analizar la aplicabilidad de los resultados, válidos e
[18:53] (jlozano> importantes, a estos pacientes.
[18:53] (jlozano> Excelentes ensayos desde un punto de vista de su diseño y desarrollo, pueden no ser
[18:53] (jlozano> aplicables a la toma de decisiones en la práctica clínica, si alguno de los siguientes
[18:53] (jlozano> aspectos presenta limitaciones importantes.
[18:53] (jlozano> 1.- Reproducibilidad de los resultados en el medio del lector
[18:53] (jlozano> Debemos intentar responder a preguntas como las que siguen:
[18:53] (jlozano> ¿Son los pacientes del estudio suficientemente similares a los que yo atiendo?, ó dicho
[18:53] (jlozano> de otra forma si mi paciente estuviera durante el periodo de captación en alguno de los
[18:54] (jlozano> centros de estudio, ¿hubiera sido invitado a participar?
[18:54] (jlozano> Para responder tenemos en material y métodos los criterios de inclusión / exclusión y en
[18:54] (jlozano> la Tabla 1 las características basales de los pacientes
[18:54] (jlozano> ¿Son las pautas de tratamiento estudiadas y la forma de seguimiento adecuadas para
[18:54] (jlozano> realizarlas en mi centro con los medios de que dispongo?. Esto es especialmente
[18:54] (jlozano> importante cuando se evalúan intervenciones que requieren recursos ó entrenamiento
[18:54] (jlozano> específico (p. ej. una nueva técnica de crioterapia)
[18:55] (jlozano> 2.- ¿Se consideraron todos los resultados clínicamente relevantes en el estudio?
[18:55] (jlozano> ¿Se comunican en el artículo resultados de todos los aspectos que consideras
[18:55] (jlozano> importante conocer en tus pacientes, incluyendo los efectos secundarios adversos
[18:55] (jlozano> de los tratamientos?.
[18:55] (jlozano>
[18:55] (jlozano> 3.- Beneficios respecto a perjuicios y costes de la intervención a estudio
[18:55] (jlozano> Este punto plantea una valoración global de los beneficios del tratamiento (ú otro tipo
[18:55] (jlozano> de intervención) en relación a los potenciales perjuicios que su aplicación a tus
[18:56] (jlozano> pacientes pueda suponer
[18:56] (jlozano> Valorarlos también en relación al coste que supone su incorporación en términos
[18:56] (jlozano> económicos, de adherencia del paciente, entrenamiento profesional, etc.
[18:56] (jlozano> Esta es una reflexión personal en la que la experiencia personal y el conocimiento del
[18:56] (jlozano> medio profesional propio es muy importante.
[18:56] (jlozano> Bueno comentarios finales
[18:56] (jlozano> a estoas tres ultimas preguntas
[18:57] (jlozano> ??????
[18:57] (Alonjeda> si,si,si
[18:57] (Jserrano> La 3ª dudamos
[18:58] (jlozano> es logico
[18:58] (Alonjeda> la tercera dudamos
[18:58] (jlozano> Bueno muy bien todos
[18:58] (Poncela> la ultima ¿?
[18:58] (EriK> creo lo mismo
[18:59] (jlozano> como veis las valoraciones de articulos
[18:59] (jlozano> no son faciles pero lo habeis hecho muy bien
[18:59] (Jserrano> Con esto no tendremos que mandar la evalución?
[18:59] (jlozano> si no teneis dudas
[19:00] (jlozano> con esto acabamos la mbe
[19:00] (jlozano> enviar a M jesus las respuestas
[19:00] (jlozano> Me parece q las siguientes clases son el 26 y 27
[19:01] (jlozano> felicidades a todos, alguna duda???
[19:01] (guti> todo bien y mucho de todo
[19:02] (Alonjeda> hasta la proxima
[19:04] (Jserrano> Gracias y buen fin de semana a todos
[19:04] (Jplaza> gracias
[19:04] (Goyi> Hasta el próximo dia
[19:04] (mah> adios y gracias
[19:04] (jcrespo> adios
[19:04] (EriK> Gracias ha sido muy interesante
[19:04] (Marina> Gracias por todo.
[19:04] (Poncela> muchas gracias jlozano
[19:04] (jlozano> gracias a vosotros
[19:04] (belen> hasta el próximo dia
[19:04] (guti> hasta luego
[19:05] * jlozano (email@mprev.hgy.es) Quit (Quit)

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